перелом грудного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга
Что такое компрессионный перелом позвоночника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Касаткина Д. С., нейрохирурга со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Компрессионный перелом позвоночника — это повреждение тела одного или нескольких позвонков, которое сопровождается их сдавливанием и снижением высоты. Проявляется болью в спине и деформацией оси позвоночника. Во время движения и в сидячем положении боль может усиливаться. В случае осложнения (воздействия костных отломков на нервные структуры) она будет иррадиировать в конечности (например в кончики пальцев).
Наиболее часто компрессионный перелом возникает в шейном отделе позвоночника при нырянии или ударе тяжёлым предметом по голове. Переломы в грудном и поясничном отделах происходят в результате падения с высоты, автоаварии, спортивных травм и побоев.
Иногда компрессионный перелом возникает и без травмы. Например, чтобы спровоцировать перелом при остеопорозе позвоночника, достаточно неаккуратно присесть, резко наклониться, поднять сумку или чихнуть. Такая хрупкость позвонков вызвана снижением их костной плотности в связи с нарушением метаболизма костной ткани. Позвонки уже не способны выдерживать нормальное давление и склонны к переломам. Аналогичная ситуация может возникнуть при первичной опухоли позвоночника или его поражении метастазами опухоли из другого органа.
Гемангиома позвонков также способствует развитию компрессионного перелома. Достигая определённых размеров в теле позвонка, сосудистая опухоль ослабляет его, тем самым приводя к компрессионному перелому.
Симптомы компрессионного перелома позвоночника
К общим симптомам компрессионного перелома относятся: головная боль, тошнота, рвота, слабость в конечностях, удушье, боль в позвоночнике. Характер жалоб зависит от уровня повреждения позвоночника и от того, пострадал ли спинной мозг.
Для повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника свойственна выраженная боль в животе. У многих пациентов после травмы внезапно наступает кратковременная остановка дыхания. Она возникает рефлекторно в ответ на боль, ушиб грудной клетки или позвоночника.
Если в отломки позвонка выступают в позвоночный канал и сдавливают корешки спинного мозга, боль может иррадиировать. При переломе позвонка в шейном отеле она распространяется от затылка до лопаток, отдавая в плечо, предплечье и пальцы рук. При переломе позвонка в грудном отделе возникает опоясывающая боль по типу межрёберной невралгии. Она носит стреляющий характер, распространяется по ходу межрёберного промежутка, иногда иррадиирует в грудную клетку. При переломе позвонка пояснично-крестцового отдела боль отдаёт в бедро, голень и стопу.
Сдавление корешков при компрессионном переломе также может сопровождаться не только их раздражением, но и отмиранием. Тогда больной испытывает чувство онемения в зоне иннервации погибшего нерва, мышечные силы снижаются вплоть до пареза или паралича поражённых мышц.
При тяжёлых компрессионных переломах может повредиться сам спинной мозг. Такая травма сопровождается развитием наиболее тяжёлого неврологического дефицита: нарушается чувствительность в конечностях и туловище ниже уровня перелома. В таком случае может парализовать ноги, из-за чего пострадавший не сможет самостоятельно передвигаться.
Патогенез компрессионного перелома позвоночника
Позвоночник является главной опорной структурой нашего тела. Он состоит из 32 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3 копчиковых. Все они между собой соединяются межпозвонковым диском и двумя фасеточными суставами. Связочный аппарат позвоночника представлен четырьмя связками — межостистой, жёлтой, передней и задней. Такое строение позвоночно-двигательных сегментов позволяет человеку удерживать своё тело в вертикальном положении, при этом сохранять достаточную эластичность. Физиологические изгибы придают позвоночнику упругость и помогают смягчать нагрузку на позвоночный столб.
Компрессионный перелом возникает при сгибательных движениях в туловище, например в результате удара спиной. Наступает сильный рефлекторный спазм мышц сгибателей туловища и брюшного пресса, происходит резкий наклон туловища вперёд. Формируется сильное давления на передние отделы позвонков, которое приводит к компрессии (сдавлению) и клиновидной деформации позвонка. Сам позвоночник при этом зачастую остаётся механически стабильным, т. е. без патологической подвижности и смещений, а неврологический дефицит в виде паралича, пареза и онемения в конечностях развивается редко.
В механизме повреждения спинного мозга можно выделить два фактора:
Классификация и стадии развития компрессионного перелома позвоночника
Согласно данной классификации, выделяют три типа переломов позвоночника:
Компрессионный перелом в свою очередь подразделяют на три подтипа:
По локализации выделяют:
Осложнения компрессионного перелома позвоночника
Диагностика компрессионного перелома позвоночника
Пальпация (ощупывание) позвоночника проводится крайне осторожно, чтобы не нанести дополнительную травму и не сместить отломки. Во время обследования врач обнаруживает болезненные места, хруст костных отломков и локальную припухлость. Определять характер патологической подвижности позвоночника нельзя, т. к. это неизбежно приведёт к более тяжёлым повреждениям.
К инструментальным методам диагностики относятся:
Спондилография — это стандартное рентгенологическое исследование грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Является наиболее доступным методом инструментальной диагностики. Выполняется в прямой и боковой проекциях. Позволяет обнаружить повреждение позвонков и искривление позвоночной оси.
Миелография является вспомогательным методом исследования. Она способна выявить нарушение тока спинномозговой жидкости (ликвора) и уровень блока субарахноидального пространства, визуализировать повреждение твёрдой мозговой оболочки, а также косвенные признаки сдавления спинного мозга и его корешков.
Компьютерная томография (КТ) является оптимальным методом диагностики костной травмы. Она позволяет обнаружить до 25 % повреждений костных структур, которые не были выявлены во время спондилографии. Благодаря КТ можно с высокой точностью диагностировать переломы позвонков любой сложности, даже небольшие переломы дужек и суставных отростков, которые часто упускают при рентгенограф ии.
Достоверными признаками травм позвонка на снимках КТ считают:
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокочувствительный метод исследования травмы позвоночника. Она позволяет визуализировать самые ранние и незначительные изменения в просвете позвоночного канала, спинном мозге и окружающих структурах. Например, с помощью МРТ можно выявить отёк спинного мозга, диапедезные кровоизлияния (без повреждения сосудов), последствия разрыва и растяжения связочно-мышечного аппарата. Однако у МРТ есть ряд недостатков:
Лечение компрессионного перелома позвоночника
Выбор тактики лечения зависит от суммы набранных баллов:
Задачи хирургического лечения :
Если сломана задняя опорная колонна позвоночника, то выполнить эти задачи можно из заднего доступа. Если в результате перелома позвонков повредилась передняя опорная колонна, то для лечения потребуется доступ через грудную клетку.
Показания к экстренному хирургическому лечению :
Выделяют три основных вида хирургического вмешательства:
Вертебропластика предполагает укрепление повреждённого позвонка специальным костным цементом. Он вводится в тело позвонка через иглу под рентген-контролем. Спустя 6-11 минут цемент застывает, укрепляя тело позвонка.
Показания к цементированию:
В случае опухоли и гемангиомы позвоночника вертебропластика не только устраняет возникший компрессионный синдром, но и снижает болевой синдром.
Малоинвазивную стабилизацию можно выполнить с помощью различных конструкций: пластин, транспедикулярных винтов, протезов тел позвонков и др. Для фиксации шейного отдела позвоночника используются межтеловые имплантаты и пластины, для грудного и пояснично-крестцового отделов — различные системы транспедикулярной фиксации, которые можно дополнять межтеловыми трансплантатами и имплантами (кейджами). Данные приспособления стабилизируют позвоночно-двигательные сегменты сразу после операции. Они имплантируются в тело человека на всю жизнь: после сращения перелома система фиксации не доставляет никаких неудобств и не требует удаления.
Показания к малоинвазивной стабилизации:
При протезировании тело позвонка замещают фрагментом кости из ребра пациента или специальными протезами. При этом установленные протез дополнительно фиксируются пластиной.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше будет выполнено оперативное лечение, тем скорее улучшится качество жизни пациента и во время реабилитации, и после его завершения. Если травма была неосложнённой, то больной встаёт на ноги и начинает ходить сразу после фиксации позвоночника или вертебропластики.
Существенных ограничений по завершении хирургического лечения нет. Больной может сидеть и выполнять обычные бытовые нагрузки. Повторные операции по удалению установленных конструкций не требуются.
Что такое перелом позвоночника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барченко Б. Ю., нейрохирурга со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Перелом позвоночника (spinal fracture) — это тяжёлая травма, при которой нарушается целостность позвоночника. От воздействия большой силы могут сломаться любые элементы позвонков: тело, дуги и различные отростки. В результате пациент надолго теряет трудоспособность, а иногда становится инвалидом.
Распространённость
Причины перелома позвоночника
Часто переломы позвоночника, особенно компрессионные (со сдавлением позвонков), возникают на фоне остеопороза — заболевания, при котором уменьшается плотность костей. Системный остеопороз может быть следствием гормональных изменений, эндокринных заболеваний, генетических нарушений, несбалансированного питания, патологий крови, хронических воспалительных процессов, нарушений метаболизма, а также длительного приёма некоторых лекарств.
Симптомы перелома позвоночника
Перелом позвоночника может произойти в любом его отделе: шейном, грудном, поясничном или крестцовом. От этого во многом зависит характер возникающих симптомов.
Чаще всего основным симптомом является боль. Она может быть сосредоточена непосредственно в месте травмы или носить корешковый (сегментарный) характер, т. е. ощущаться по всей протяжённости спинномозгового нерва. Корешковый характер боли наблюдается в том случае, если спинной мозг или его корешки ( начальные участки спинномозговых нервов ) поражены костными отломками или сдавлены.
Повреждение либо сдавление нервов, как правило, приводит к расстройству чувствительности в тех частях тела, которые иннервируются соответствующими спинномозговыми нервами. Например, повреждение корешка, выходящего между 5-м и 6-м шейными позвонками (С5 и С6), вызывает расстройство чувствительности по задней поверхности грудной клетки, задненаружной поверхности плеча и предплечья и над лопатками. Также возникает парез (снижение силы) мышц плеча: пациент не может отвести руку в сторону, выше горизонтальной плоскости. Такое поражение с соответствующей клинической картиной называется парезом Эрба — Дюшена.
При повреждении корешка на уровне 3-го поясничного позвонка (L3) появляется онемение и боль в передней поверхности бедра с распространением на внутреннюю поверхность коленного сустава и голени. Кроме этого, у пациента снижается сила в мышцах бедра, из-за этого ему становится трудно опираться на ногу, стоять и ходить.
Сдавление или повреждение нижних поясничных и крестцовых корешков может нарушить иннервацию мочевого пузыря и прямой кишки. В этом случае человек не сможет контролировать мочеиспускание и дефекацию.
В зависимости от места перелома, больные стараются занять вынужденное положение. Изменяются физиологические изгибы и ось позвоночника, рефлекторно напрягаются мышцы спины. Часто образуется припухлость с выпиранием остистого отростка в области травмы или, наоборот, сглаживаются контуры паравертебральных (околопозвоночных) мышц.
Симптомы переломов шейных позвонков:
Симптомы переломов грудного отдела позвоночника:
Симптомы переломов позвонков поясничного отдела:
Патогенез перелома позвоночника
Переломы возникают из-за прямого или опосредованного механического воздействия на позвоночник. Если травмирующая сила слишком высокая, то кости позвоночника деформируются. В зависимости от направления силы воздействия образуются осколки или сжимается тело позвонка.
При остеопорозе перелом может возникнуть даже при слабом деформирующем усилии. В сложных случаях в патологический процесс вовлекаются и межпозвоночные диски.
Классификация и стадии развития перелома позвоночника
Классификация в зависимости от повреждённых структур позвоночника:
Классификация в зависимости от стабильности перелома:
Степени нестабильности при переломе позвоночника:
Существует универсальная классификация переломов (AO/ASIF). Она определяет тип, группу, подгруппу перелома каждого сегмента кости и детализирует тяжесть повреждения.
В зависимости от наличия осложнений выделяют:
Осложнения перелома позвоночника
Риск осложнений резко увеличивается при несвоевременном начале лечения. Основными нежелательными последствиями травм такого рода являются:
Переломы задних элементов позвонков шейного отдела могут спровоцировать повреждение позвоночных артерий, что станет причиной развития синдрома, сходного со стволовым инсультом.
Диагностика перелома позвоночника
Для полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным и высокопольным магнитно-резонансным томографом.
Опрос и осмотр
Необходимо уточнить, когда и при каких обстоятельствах произошла травма. Спросить, есть ли боль, двигательные или чувствительные нарушения. Это поможет понять характер повреждения.
Чтобы обнаружить перелом позвоночника, врач проводит визуальный осмотр пациента, оценивает состояние мышц спины, характер физиологических изгибов, особенности положения остистых отростков и ощущения больного при их пальпации (прощупывании).
Также врач проводит специальные тесты, например просит пациента поднять прямые ноги лёжа на спине, легко надавить или постучать по пяткам. Возникновение или усиление болей при этом может указывать на повреждение позвоночника. Эти тесты может проводить только врач, делать их самостоятельно опасно!
Определение неврологического статуса
Ориентируясь на неврологический статус, можно определить, насколько травмирован спинной мозг в результате перелома позвоночника. Повреждение спинного мозга может быть полным и неполным:
Неполные повреждения спинного мозга могут сопровождаться разными клиническими синдромами:
При позвоночно-спинно-мозговой травме (ПСМТ) важно отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечатся без операции. Поэтому у каждого больного с ПСМТ нужно подозревать сдавление мозга до тех пор, пока оно не будет исключено инструментальными исследованиями.
Инструментальная диагностика
При переломах позвоночника могут выполняться: спондилография (рентгенография позвоночника), спиральная компьютерная томография (СКТ), КТ-миелография и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Рентгенография. Обязательно проводится, если нет возможности выполнить СКТ. Снимки делаются в двух проекциях, что позволяет оценить состояние позвонков. С помощью рентгенографии можно обнаружить изменение оси позвоночника, нарушение контуров, смещение и вывихи позвонков, деформацию их тел и других элементов. Однако рентгенография позвоночника не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, так как на рентгене не всегда виден объём повреждений и характеристики перелома.
Спиральная компьютерная томография (СКТ). С помощью СКТ можно более точно оценить перелом: определить его уровень, количество повреждённых позвонков, выявить переломы дужек и др. Также СКТ позволяет увидеть сместившиеся костные отломки, которые не видны на рентгене.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится, если после всех исследований остались сомнения в диагнозе, а также при подозрении на повреждение межпозвоночных дисков.
Не всегда требуется выполнять все перечисленные исследования. Наиболее оптимальными методами являются СКТ и МРТ. Они позволяют установить правильный диагноз у 95 – 98 % больных. В отделениях реанимации рентгенография позвоночника у 80 – 90 % больных неинформативна, поэтому целесообразно сразу провести спиральную КТ всех отделов позвоночника, а при подозрении на сочетанную травму — СКТ всего тела.
Лечение перелома позвоночника
Лечение переломов позвоночника может быть консервативным или хирургическим. Но в любом случае требуется как можно более ранняя диагностика и оценка состояния пациента, чтобы снизить вероятность развития осложнений.
Консервативное лечение
Консервативные методы можно применять в лёгких случаях. Характер и продолжительность лечения определяются в индивидуальном порядке. Для лечения используются:
При переломах отростков показана иммобилизация (обездвиживание), двигательную активность нужно снизить. Во всех случаях назначаются анальгетики, чтобы уменьшить боль, и препараты кальция для укрепления костей. При диагностировании остеопороза назначают бисфосфонаты.
Хирургическое лечение
Показания к проведению операции:
В зависимости от сложности клинического случая выбирают один из видов хирургического вмешательства:
При тяжёлых травмах операции проводят в два этапа: удаляют тело сломанного позвонка и устанавливают протез. Чтобы восстановить нормальную анатомию или устранить выраженную компрессию спинного мозга и его корешков, проводят ламинэктомию (удаление дужки позвонка и фрагмента или всего межпозвоночного диска).
В последующем устанавливают титановые фиксаторы или аутотрансплантаты. Удалённые межпозвоночные диски заменяют искусственными кейджами, эндопротезами и добиваются полного спондилодеза ( обездвиживания позвонков ).
Реабилитация после перелома позвоночника
В восстановительный период нельзя поднимать тяжёлые предметы и лучше избегать сидячего положения, пока нет разрешения лечащего врача.
Чтобы укрепить мышцы спины и сформировать естественный корсет, поддерживающий позвоночник в правильном положении, проводится ЛФК. В большинстве случаев к ЛФК приступают уже на 2–10 сутки после получения травмы или проведения операции.
Прогноз. Профилактика
В качестве профилактики переломов позвоночника рекомендуется: