операция аневризмы головного мозга бурденко
Операция аневризмы головного мозга бурденко
Лечение артериовенозных пороков развития сосудистой системы головного мозга остается актуальной проблемой современной нейрохирургии и неврологии в связи с сохраняющимся высоким уровнем инвалидизации пациентов с манифестировавшими мальформациями (A. Laakso, 2008; C. Stapf, 2006; A. Kader, 1996).
При лечении пациентов с АВМ традиционно используются микрохирургический, эндоваскулярный и радиохирургический методы, из которых внутрисосудистый и радиохирургический методы являются наиболее перспективными и интенсивно развивающимися малоинвазивными медицинскими технологиями. Вместе с тем гетерогенность анатомического строения, расположения и клинических проявлений АВМ не позволяет на нынешнем этапе развития внутрисосудистого и радиохирургического методов добиваться радикального излечения подавляющего числа пациентов с АВМ при использовании указанных инноваций в качестве «монохирургии».
В этой связи возможности современной микрохирургии при лечении данного контингента больных представляются далеко не исчерпанными, а разработка стратегии «дифференцированного лечения» больных с АВМ с использованием мультимодального подхода, включающего микрохирургический, эндоваскулярный и радиохирургический методы, является актуальной научно-практической проблемой.
Ключевым фактором, определяющим тактику лечения пациентов с АВМ, является риск развития внутричерепного кровоизлияния. Принято считать, что риск разрыва АВМ составляет от 2 до 4% в год, хотя может существенно варьировать как в одну, так и в другую сторону, в зависимости от индивидуальных особенностей строения мальформации (J. Hernesniemi, 2010). Детальный учет таких известных «факторов риска разрыва», как геморрагический тип течения заболевания, наличие потоковых и интранидальных аневризм, инфратенториальное расположение АВМ, дренаж в систему глубоких вен, позволяет рассчитать кумулятивный риск неврологических осложнений или смерти от внутричерепного кровоизлияния при естественном течении заболевания. Однако даже при использовании указанного «научно обоснованного подхода», выработка тактики хирургического лечения у конкретного пациента с АВМ нередко вызывает трудности даже у опытного нейрохирурга и не упрощает процесс принятия решения о проведении операции самим пациентом. Это объясняется тем, что расчетный кумулятивный риск фатального кровоизлияния из АВМ при естественном течении заболевания «растянут во времени», иногда на многие годы, а осложнения лечения потенциально могут возникнуть в ближайшее время после операции — «сегодня», а не в «обозримом будущем». Еще сложнее обстоят дела при планировании радиохирургического лечения, так как, с одной стороны, облучение не устраняет риск кровоизлияния из АВМ в период ее облитерации, а с другой, имеется риск развития неврологического ухудшения вследствие отсроченных лучевых реакций.
Авторы статьи на основании значительного клинического материала представили удобный в практическом отношении регламент отбора пациентов с АВМ на микрохирургическое, эндоваскулярное и радиохирургическое лечение, а также выделили контингент больных, подлежащих динамическому наблюдению. Предложенный протокол отбора полностью отвечает современным тенденциям в лечении пациентов с АВМ (C. Ogilvy, 2001).
В статье сделан акцент на особенностях техники микрохирургических операций у больных с АВМ. Подавляющее число вмешательств (более 90%) выполнено без использования предоперационной эндоваскулярной эмболизации, что, несомненно, свидетельствует о большом опыте и профессиональном мастерстве лиц, их выполнявших.
Авторами детально проанализированы имевшие место интра- и послеоперационные осложнения, их причины и пути профилактики. Послеоперационная летальность в серии низкая — 1,3%. У подавляющего большинства больных достигнуты отличные и хорошие функциональные исходы лечения. Суммарная «хирургическая активность» для микрохирургических и эндоваскулярных операций составила 42%.
Не имея никаких принципиальных возражений по вопросам дооперационной диагностики АВМ, регламенту отбора и базовых принципов микрохирургического лечения пациентов с мальформациями, хочется акцентировать внимание на двух частных вопросах ведения пациентов с манифестировавшими АВМ.
В первую очередь это вопрос о месте эндоваскулярной эмболизации перед микрохирургическим удалением АВМ. По данному вопросу в литературе существуют полярные мнения. Некоторые исследователи принципиально не используют предоперационную эмболизацию при лечении мальформаций «низкого риска» и применяют ее опционально при лечении АВМ более сложного строения, мотивируя это прежде всего тем, что при комбинации двух методик возможна суммация числа интраоперационных осложнений (R. Heros, 2009). Другие применяют предоперационное эндоваскулярное выключение АВМ рутинно, рассматривая эмболизацию с использованием современных композитов фактически «стандартом» микрохирургического лечения АВМ «нецентрального» расположения (J. Hernesniemi, 2010).
В своей практике мы стремимся использовать предоперационную эмболизацию во всех случаях АВМ, планируемых для микрохирургического удаления. К преимуществам такого подхода относим более легкую ориентировку в операционной ране и технически более простое выделение узла мальформации. Так, после тотальной окклюзии АВМ возможно безопасное пересечение поверхностно расположенных дренажных вен, затрудняющих выделение глубинных участков мальформации. Значительно уменьшается интраоперационная кровопотеря и общее время операции. Фактически правильно выполненная, радикальная предоперационная эмболизация превращает микрохирургию АВМ из «хирургии одиночек» в «рутинную хирургическую практику», что особенно актуально для региональных лечебных учреждений, не располагающих в силу демографических особенностей большим опытом микрохирургического лечения пациентов с АВМ.
Еще одним аргументом в пользу адъювантного применения внутрисосудистого метода является микрохирургия мальформаций, «угрожаемых» по развитию феномена «прорыва крови на нормальном давлении». В подобных случаях, если состояние пациента не требует ургентного оперативного вмешательства, мы используем этапную эндоваскулярную эмболизацию с последующей экстирпацией АВМ. В первую очередь производится выключение тех участков мальформации, которые по данным лучевых методов диагностики явились непосредственными источниками кровотечения или являются угрожаемыми в аспекте повторного кровоизлияния в период между этапами лечения. В ходе этапных эмболизаций достигается постепенное уменьшение объема функционирующей части АВМ. На заключительном этапе лечения производится тотальное иссечение мальформации.
Также заслуживает внимания вопрос о проведении послеоперационного ангиографического обследования у оперированных больных с АВМ. Основываясь на данных литературы о частоте случаев неполного удаления, «рецидивов» и «реканализаций» мальформаций (M. Yasrgill, 1987; A. Kader, 1996; и др.), мы считаем оправданным проведение двукратной контрольной ангиографии всем оперированным пациентам. Первое исследование выполняется в раннем послеоперационном периоде, даже при наличии «полной уверенности» в тотальном иссечении АВМ. Повторная ангиография проводится через 6—12 мес после выписки из стационара.
Артериальная аневризма головного мозга
Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.
Содержание:
Аневризма сосудов головного мозга является локальным выпячиванием артериальных стенок. Заболевание нередко протекает без симптомов. По мере увеличения аневризмы головного мозга происходит значительное истончение стенок образования, что может привести к его разрыву и развитию геморрагического инсульта.
В зависимости от формы аневризма сосудов головного мозга может быть веретенообразной и мешотчатой. Установить точный тип заболевания можно только во время комплексной диагностики. Мешотчатая аневризма встречается намного чаще.
Причины заболевания
Аневризма является опасным состоянием, требующим в первую очередь оперативного лечения. В противном случае не удастся избежать осложнений. Специалисты считают, что болезнь является следствием аномалий развития, которые нарушают строение сосудистой стенки. Нередко аневризма головного мозга сочетается вместе с дисплазией соединительной ткани, поликистозом почек, сосудистыми нарушениями. Приобретенная форма заболевания может стать следствием черепно-мозговой травмы. Также аневризма головного мозга встречается на фоне атеросклероза, гипертонической болезни.
Сам по себе дефект сосудистой стенки возникает постепенно. На фоне дегенеративных процессов, повреждения тканей или их недоразвития участок утрачивает прежнюю эластичность. Под давлением тока крови сосудистая стенка начинает выпячиваться. Так образуется аневризма головного мозга. Чаще всего образование встречается в месте, где разветвляются артерии и наблюдается наиболее сильное давление на стенку сосуда.
Симптомы аневризмы
Можно выделить два варианты течения заболевания: апоплексическое и опухолеподобное. От разновидностей аневризмы зависят особенности клинической картины. Опухолевидная форма заболевания сопровождается активным течением. За короткий срок аневризма увеличивается в размере, сдавливает важные анатомические образования мозга.
Опухолеподобная аневризма чаще всего локализуется в области кавернозного синуса или хиазмы. При поражении хиазмальной области снижается острота зрения. При длительном течении возникает атрофия зрительного нерва. Если аневризма сосудов мозга находится в кавернозном синусе, возникает парез, поражение ветвей тройничного нерва. По мере развития патологии возникают глазодвигательные нарушения, может появляться косоглазие.
Признаки разрыва аневризмы
Резкая головная боль является первым симптомом разрыва аневризмы. Болевой синдром сначала имеет локальный характер. Но очень быстро головная боль распространяется и становится диффузной. При этом пациенты отмечают появление тошноты и повторяющейся рвоты.
В дальнейшем возникают характерные менингеальные симптомы:
При разрыве аневризмы сосудов головного мозга возникает субарахноидальное кровоизлияние. Она может сопровождаться очаговыми симптомами, которые зависят от места локализации образования. Наиболее тяжелым является кровоизлияние в желудочки, которое часто приводит к смерти больного.
При аневризме передней мозговой артерии развивается парез ног, который нередко сочетается с психическими нарушениями. Поражение средней мозговой артерии приводит к нарушениям речи, развитию гемипареза.
Если патология локализуется в области вертебробазилярной системы, во время разрыва аневризмы возникают нарушения глотания, развивается нистагм в сочетании с центральным парезом лица и тройничного нерва.
При первых признаках возможного появления аневризмы необходимо сразу обращаться за срочной медицинской помощью. Важно сохранять физический покой, избегать перенапряжения. Специалисты проведут осмотр, диагностику, поставят точный диагноз, назначат необходимые препараты для сокращения риска появления опасных для жизни осложнений.
Как диагностируют
Так как аневризма артерии может протекать без выраженных симптомов, необходимо обращать особое внимание на первые признаки у женщин и мужчин. Диагностировать заболевание должен невролог на основании проведенного осмотра, полученных результатов диагностики и изучения цереброспинальной жидкости.
Во время неврологического осмотра выявляют очаговые и менингеальные симптомы. По месту локализации жалоб можно определить предположительно, где находится патологический очаг.
Точную информацию о состоянии пациента невролог получает с помощью следующих исследований:
Специалисты проводят дифференциальную диагностику аневризмы сосудов головного мозга. Важно поставить точный диагноз в короткие сроки. Это позволит избежать неблагоприятных последствий аневризмы мозга. Дифференцировать аневризму необходимо от опухолевидных процессов, кист и абсцессов.
Принципы лечения
Лечение аневризмы проводит невролог. Операцию осуществляет только нейрохирург. Хирургические методы направлены в первую очередь на профилактику разрыва аневризмы, которое может закончиться гибелью пациента. Консервативная терапия при данной патологии используется для замедления развития болезни.
Оперативное лечение аневризмы головного мозга предполагает проведение два типа основных операций: клипирования и эндоваскулярной окклюзии. Хирургическое вмешательство предупреждает разрыв аневризмы. Радикальным методом лечения является удаление артериовенозной мальформации во время проведения микрохирургической операции.
Клипирование аневризмы
Клипирование аневризмы является открытой операцией, во время которой нейрохирург блокирует кровоток в определенном участке сосуда и накладывает клипсу. На этапе подготовки к операции специалисты назначают процедуру, которые позволяют стабилизировать состояние пациента и минимизировать риск появления возможных осложнений. Профилактическое обследование дает возможность выявить возможные нарушения и заболевания, которые могут привести к неблагоприятным последствиям хирургического вмешательства.
Операцию проводят с использованием современной микрохирургической техники, через небольшое трепанационное отверстие. Во время хирургического вмешательства нейрохирург проводит профилактику разрыва стенки мальформации.
После выделения шейки аневризмы специалист накладывает на нее клипсу. Дополнительный контроль допплерографией позволяет оценить состояние кровотока и убедиться в эффективности проводимой операции.
Лечение аневризмы методом клипирования считается достаточно сложным и должно выполняться только опытным нейрохирургом. Квалифицированный специалист сделает все возможное для аккуратного и технически правильного наложения клипсы. В противном случае не избежать опасных осложнений и длительного реабилитационного периода.
Клипсу накладывают на шейку аневризмы сосуда. Точность действий нейрохирурга подтверждается проведением во время процедуры качественной диагностики (допплерография).
Эндоваскулярная окклюзия
Во время эндоваскулярной окклюзии аневризмы нейрохирург проводит блокировку просвета расширенного сосуда специальным имплантом. Операция применяется при невозможности провести клипирование, например, когда аневризма имеет веретенообразную форму. Во время хирургического вмешательства через бедренную артерию потом ангиграфическим контролем специалист вводит баллон-катетер. Он закрывает просвет аневризмы. Также можно использовать микроспираль для проведения тромбирования. Выбор остается за лечащим врачом. Микроспираль в полости пораженного сосудистого участка образует тромбы, которые закупоривают просвет сосуда и выключают аневризмы из кровообращения.
Реабилитация после оперативного лечения аневризмы
Реабилитационный период проходит под контролем специалистов. Профессионалы делают все необходимое для профилактики появления послеоперационных осложнений. В реанимационном отделении пациент находится несколько суток под постоянным контролем специалистов. После больного переводят в общую палату, где некоторое время необходимо соблюдать строгий постельный режим. Возвращение к привычному образу жизни происходит постепенно.
При ухудшении самочувствия больного после хирургического вмешательства возможно назначение транскраниальной допплерографии. Реабилитация направлена в первую очередь на профилактику ангиоспазма и повышения артериального давления. Также специалисты следят за общим состоянием сердечно-сосудистой системы, при необходимости назначают осмодиуретики для устранения отека мозговой ткани. Дополнительно проводится противовоспалительная терапия.
Реабилитация после оперативного лечения аневризмы обязательно включает проведение программы для восстановления нарушенных функций организма и дальнейшей социализации пациента. Срок восстановительного периода продолжается не менее 6 месяцев. С помощью качественной реабилитации можно в том числе устранить неблагоприятные последствия хирургического лечения.
Реабилитационные мероприятия включают проведение физиотерапии, массажа, реализацию индивидуально подобранной восстановительной программы. После проведения клипирования эндоскопическим способом к привычной жизни пациент может вернуться уже через несколько недель.
Возможные осложнения операции
Оперативное лечение аневризмы сосудов мозга является единственным и оправданным методом предупреждения опасных внутричерепных кровоизлияний. При высокой квалификации нейрохирурга риск появления серьезных осложнений достаточно низкий. В 30% случаев остаются умеренные двигательные ограничения, периодически возникающие головные боли, нарушения речи. Восстановить нарушенные функции можно с помощью специальных тренировок, занятий с логопедом, психологом.
Прогноз для жизни
Прогноз заболевания зависит от места локализации сосудистого выпячивания и его размеров. Также огромное влияние оказывает первоначальное состояние пациента. Смертность в случае разрыва аневризмы мозга превышает 30-50%. У выживших пациентов иногда остаются последствия перенесенного состояния в виде ограничений движения, нарушения когнитивных функций и значительного снижения качества жизни. Летальность после повторного кровоизлияния превышает 70%.
Поэтому так важно во время проводить оперативное лечение, обращаясь к квалифицированному нейрохирургу. Операцию откладывают только при наличии определенных медицинских показаний.
Успешные нейрохирургические операции проводят в НИИ Бурденко. Здесь принимают пациентов с признаками аневризмы, подозрением на ее появление. В институте нейрохирургии можно провести комплексную диагностику с использованием новейшей техники и дальнейшее лечение выявленных заболеваний.
Консультация нейрохируга
Нейрохирург, доктор медицинских наук
— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)
Операция аневризмы головного мозга бурденко
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Анализ осложнений хирургического лечения аневризм головного мозга у больных, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2): 32-39
Пилипенко Ю. В., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б., Белоусова О. Б., Буклина С. Б., Арустамян С. Р., Микеладзе К. Г., Бондаренко А. А., Быканов А. Е. Анализ осложнений хирургического лечения аневризм головного мозга у больных, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2):32-39.
Pilipenko Iu V, Éliava Sh Sh, Yakovlev S B, Belousova O B, Buklina S B, Arustamian S R, Mikeladze K G, Bondarenko A A, Bykanov A E. The analysis of complications of surgical treatment of brain aneurysms in patients operated on in the late posthemorrhagic period. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(2):32-39.
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Несмотря на то что результаты оперативного лечения пациентов, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде, значительно лучше [8], существует ряд клинических факторов, которые обусловливают высокий риск послеоперационных осложнений и делают выбор метода операции у таких пациентов затруднительным.
Материал и методы
Характеристика исследуемой группы
В исследуемую группу включены пациенты, которым выполнены микрохирургические и эндоваскулярные операции по поводу одиночных аневризм головного мозга.
Классификация осложнений хирургического лечения аневризм у больных в исследуемой группе
Все осложнения хирургического лечения аневризм головного мозга разделены на интраоперационные и послеоперационные.
Под интраоперационными подразумевались осложнения (разрыв аневризмы, тромбоз сосуда и др.), которые потенциально могли стать причиной ухудшения клинического состояния больного в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения были двух типов: церебральные (неврологические) и экстрацеребральные. Неврологические осложнения классифицированы на преходящие (в течение 24 ч) и стойкие.
С учетом того что больные с осложнениями в послеоперационном периоде могли длительно находиться в стационаре, а исследование было построено на изучении ближайших результатов лечения, оценку изменений неврологического статуса проводили по состоянию больного на период 1-3 нед после операции.
Результаты
Экстрацеребральные осложнения
Экстрацеребральные осложнения в нашей группе наблюдались только после микрохирургических операций в 11 случаях, что составило 1,2% среди всех прямых вмешательств. У 5 (0,6%) больных отмечалась назальная ликворея, являющаяся следствием вскрытия лобной пазухи при птериональной краниотомии. Во всех случаях данный симптом удалось купировать на фоне люмбального дренажа.
Следует отметить, что вскрытие лобной пазухи во время птериональной краниотомии происходило в 12% случаев. При этом адекватная герметизация пазухи на этапе ушивания раны (чаще всего использовался фрагмент аутомышцы и фибрин-тромбиновый клей) обеспечивала в большинстве случаев надежную профилактику данного осложнения.
Инфекционные осложнения наблюдались редко. Так, пневмония и сепсис были выявлены только у 2 (0,2%) больных, длительно находящихся в реанимации вследствие послеоперационных неврологических осложнений. Послеоперационный менингит, купированный системным и интратекальным введением антибиотиков, диагностирован также у 2 (0,2%) больных.
Преходящие неврологические осложнения
Среди преходящих неврологических симптомов у больных из эндоваскулярной группы чаще всего были очаговые полушарные симптомы различной степени выраженности, связанные, скорее всего, с ангиоспазмом.
В генезе данных нарушений наиболее вероятно имели место случаи выключения вместе с аневризмой мелких артерий.
Обширные ишемические поражения, распространяющиеся на несколько долей, диагностированы у 6 (0,7%) больных. Причинами таких нарушений во многих случаях явились неадекватное клипирование шейки со стенозированием крупных артерий при аневризмах со сложными анатомическими характеристиками или интраоперационный разрыв аневризмы, обусловившей длительное временное клипирование несущих артерий.
Только в 1 (0,1%) случае наблюдалось повторное внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) в раннем послеоперационном периоде из не полностью клипированной крупной аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии (ВСА), которое привело к смерти больного.
Пациенты с послеоперационными нарушениями функций черепно-мозговых нервов (зрительных, глазодвигательных, каудальной группы), чаще возникающих после микрохирургического выключения аневризм ВСА и аневризм вертебробазилярного бассейна, составили 2,4% (n=21).
Характерными для эндоваскулярной группы являлись неврологические осложнения (прогрессирование симптомов), связанные с объемным воздействием тромбированной аневризмы на прилежащие мозговые структуры и черепно-мозговые нервы. Указанные симптомы возникли у 2 (1,1%) больных после окклюзии крупных аневризм.
Тяжелые субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, диагностированные при КТ в послеоперационном периоде соответственно у 3 (1,6%) и 2 (1,1%) больных, в основном были связаны с интраоперационным разрывом аневризмы. Изменений не выявлено у 8 (4,3%) больных эндоваскулярной группы.
Влияние различных факторов на количество послеоперационных неврологических осложнений
Возрастные факторы. Статистически значимой разницы, указывающей на большее количество осложнений у пожилых больных, в нашем исследовании не получено. Так, в группе 105 пациентов пожилого возраста (от 60 лет) количество неврологических осложнений составило 16,2%, а в группе более молодых пациентов (до 60 лет), включающей 969 больных, общее количество неврологических осложнений было 13,9% (p=0,2603), летальность в указанных группах составила 1 и 0,9% соответственно.
Количество перенесенных кровоизлияний. При оценке результатов лечения 197 больных с рецидивирующими кровоизлияниями в сравнении с группой из 877 пациентов, перенесших одно кровоизлияние, достоверной разницы в количестве послеоперационных осложнений (14,3 и 13,7%) и летальных исходов (1 и 0,5%) не выявлено.
Наименьшее количество осложнений (11,6%) и отсутствие летальных исходов отмечено при аневризмах размером до 5 мм.
Форма аневризм. В подавляющем большинстве случаев (95%) аневризмы имели типичную мешотчатую форму. Фузиформные аневризмы диагностированы у 54 (5%) пациентов. В большинстве случаев фузиформные аневризмы локализовались в области вертебробазилярного бассейна (40,7%) и ВСА (29,6%).
При типичных мешотчатых аневризмах осложнения отмечены в 12,5% случаев с летальными исходами в 1% (табл. 4).
Частично тромбированные аневризмы выявлены в исследуемой группе в 15,1% случаев. Чаще всего они были крупных (38,4%) и гигантских (29,5%) размеров. Количество послеоперационных осложнений у больных с частично тромбированными аневризмами (17,3%) было более высоким сравнительно с больными, аневризмы у которых не имели признаков тромбирования (13,6%), однако статистически значимой разницы не отмечено (p=0,1067) (табл. 5).
В большинстве случаев (95,8%) при аневризмах передней мозговой артерии выполнялись микрохирургические операции.
При операциях по поводу дистальных аневризм передней мозговой артерии (перикаллезной артерии) осложнения встречались относительно редко (4%) и летальных исходов не отмечено.
Среди пациентов с аневризмами ПСА количество осложнений после эндоваскулярных операций составило 16,7%, однако ввиду небольшого количества пациентов в эндоваскулярной группе (n=18) сравнение исходов с больными, перенесшими прямые операции, является статистически недостоверным (p=0,3252).
При аневризмах супраклиноидного сегмента ВСА общее количество осложнений микрохирургического и эндоваскулярного лечения в исследуемой группе было сопоставимым (12 и 14,2%).
Аневризмы основной артерии в исследуемой группе больных встречались у 8,6%.
Эндоваскулярные операции при аневризмах данной локализации выполнены в 83% случаев. Среди осложнений после эндоваскулярных операций в большинстве случаев имели место преходящие нарушения по типу транзиторной ишемической атаки. Умер один пациент вследствие интраоперационного тромбоза Р1 сегмента задней мозговой артерии после окклюзии спиралями аневризмы бифуркации основной артерии.
В случаях, когда анатомические характеристики не позволяли провести эндоваскулярное выключение аневризм задней мозговой и дистальных отделов основной артерий, планировались микрохирургические операции. При этом частыми (80%) в послеоперационном периоде были грубые парезы глазодвигательных нервов, которые в большинстве случаев носили преходящий характер.
Тяжелые ишемические нарушения в стволе головного мозга стали результатом прямых операций на аневризмах бифуркации основной артерии в 2 из 7 случаев.
При микрохирургических операциях неврологические осложнения, связанные с интраоперационным аневризматическим кровотечением, чаще всего были обусловлены длительным временным клипированием сосудов и, как следствие, ишемическими нарушениями в соответствующих участках мозга.
После эндоваскулярных операций, осложнившихся интраоперационным разрывом аневризмы, сгустки крови в субарахноидальном и, зачастую, в вентрикулярном пространствах приводили к нарушениям ликворотока, вазоспазму и т.д.
Обсуждение
Как правило, при микрохирургических операциях по поводу аневризм, проводимых спустя 3 нед после кровоизлияния, хирурги не сталкиваются с проблемой отечного мозга. Спаечный процесс в субарахноидальных щелях, который более выражен у больных, перенесших рецидивирующие кровоизлияния, может увеличить время микрохирургической диссекции сосудов, но, как показало наше исследование, не влияет на количество послеоперационных неврологических осложнений.
К основным статистически достоверным факторам риска микрохирургических и эндоваскулярных операций у больных в холодном периоде кровоизлияния относятся гигантские и фузиформные аневризмы, а также аневризмы основной артерии. Прослеживается тенденция несколько худших результатов операций у больных пожилого возраста и в случаях частично тромбированных аневризм. Примечательно, что большее число послеоперационных осложнений наблюдается у пациентов женского пола.
Для интраоперационной профилактики хирургических осложнений в настоящее время существует широкий спектр медикаментозных и технических пособий.
Так, с целью уменьшения количества тракционных осложнений, в том числе у пациентов в холодном периоде кровоизлияния, большинство операций в НИИ нейрохирургии проводятся в условиях релаксированного с помощью осмодиуретиков мозга.
В случаях аневризм со сложными анатомическими характеристиками, где имеется высокий риск интраоперационного разрыва аневризмы, применяется дробное непродолжительное (менее 4 мин) превентивное клипирование несущих аневризму артерий. Крупные и гигантские аневризмы ВСА, не подходящие для эндоваскулярного лечения, оперируют с использованием внутрисосудистой аспирации крови на шее.
Мы считаем важным использование современных сертифицированных клипс, исключающих возможность соскальзывания и расхождения бранш при клипировании аневризм с атеросклеротически измененными стенками, что может стать причиной серьезных геморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Основой профилактики ишемических осложнений является контроль проходимости артерий после клипирования аневризм с помощью контактной допплерографии, флоуметрии и эндоскопической ассистенции. Перспективным методом, который зарекомендовал себя за рубежом, является флюоресцентная интраоперационная ангиография с помощью индоциана зеленого. Методика выявляет наличие кровотока как в крупных, так и в мелких перфорантных сосудах, которые не лоцируются при контактной допплерографии. Также можно идентифицировать продолжающееся поступление контраста в аневризму при ее неполном выключении [9].
Ежегодные технические инновации в эндоваскулярной нейрохирургии также способствуют уменьшению количества послеоперационных осложнений в хирургии аневризм головного мозга. Важным фактором для более безопасной окклюзии аневризм у пациентов в холодном периоде являются стен-ассистирующие методики.
Профилактикой интраоперационных и послеоперационных тромботических осложнений у больных, перенесших стентирование артерий, является правильно подобранная антиагрегантная терапия. Известно, что у ряда пациентов к определенным антиагрегантам имеется резистентность, что создает предпосылки ишемических осложнений [11]. В последние годы в нашем институте исследование агрегационной функции тромбоцитов на фоне приема антиагрегантов (активация агрегации in vitro под действием специфических индукторов) проводится всем пациентам перед эндоваскулярной операцией, где предполагается стентирование.
На наш взгляд, снижению общего процента послеоперационных осложнений у больных с аневризмами способствует дифференцированный подход к выбору метода операции. При совместном обсуждении сложных случаев с участием хирургов, выполняющих микрохирургические и эндоваскулярные операции, выбор, как правило, делается в пользу той методики, которая при определенных характеристиках аневризмы может обеспечить максимальную полноту ее выключения с минимальным риском послеоперационных осложнений.
Заключение
На основании публикаций, посвященных естественному течению разорвавшихся аневризм [6, 7, 10], можно заключить, что суммарный риск инвалидизации и смерти, связанный с повторным кровоизлиянием из аневризмы, особенно у больных молодого возраста, существенно превышает риски хирургического вмешательства у больных в холодном периоде кровоизлияния.
Таким образом, наличие аневризмы головного мозга, послужившей причиной кровоизлияния, является показанием к оперативному лечению вне зависимости от давности с момента ее разрыва.
Комментарий
Тщательный анализ структуры и причин хирургических осложнений при операциях на аневризмах в отдаленном периоде кровоизлияния, проведенный в настоящей статье, вносит весомый вклад в дискуссию о выборе метода лечения с целью снижения частоты осложнений и улучшения исходов лечения.