как учитывать социальную жизнь пациента в лечении и профилактике предварительное тестирование
Профилактика онкологических заболеваний
Онкология – актуальная проблема человечества. Ежегодно число случаев заболевания раком возрастает в геометрической прогрессии. Гарантированные способы избежать онкологии медицине неизвестны. Однако профилактика онкозаболеваний – необходимая мера, которая под силу человеку. Благодаря несложным правилам возрастает шанс если не предупредить болезнь, то хотя бы своевременно начать лечение без больших потерь, не доводить ситуацию до крайности.
Известны факторы, способствуют возникновению и развитию злокачественных опухолуй:
Профилактика онкологических заболеваний включает 3 блока их предупреждения:
Меры по предупреждению онкологических заболеваний, которые представляют собой, в первую очередь, самостоятельное поддержание людьми собственного здоровья на высоком уровне. К первичным мерам профилактики относятся мероприятия, направленные на устранение факторов, провоцирующих развитие онкологии:
2.Вторичная профилактика онкологии.
Представляет собой раннее выявление онкологических заболеваний и болезней, которые могут им предшествовать. Благодаря мероприятиям вторичной профилактики возможно определить группу риска среди населения и сформировать у него необходимые знания о болезни и способах её предупреждения.
Самостоятельно население может предупредить болезнь благодаря следующим действиям:
Симптоматика онкологических заболеваний Выделяют основные симптомы, появление которых должно насторожить:
К государственным мерам относятся:
Благодаря регулярным профилактическим осмотрам и диспансеризации раковые процессы возможно выявить на ранних стадиях до того момента, когда пациента начинают беспокоить симптомы болезни.
В группу риска с особенно тщательным наблюдением относятся:
3.Третичная профилактика.
Включает в себя детальное наблюдение за людьми, которые уже перенесли злокачественные новообразования. Основная задача – предупреждение рецидива и появления метастазов.
Детская онкология – процесс нередкий. От развития злокачественных новообразований не застрахован никто, независимо от возраста и пола. Профилактические меры по предупреждению возникновения рака у детей идентичны мероприятиям для взрослого населения.
Обязательны регулярные медицинские осмотры и консультации специалистов. Рекомендации педиатра следует выполнять неукоснительно и при возникших симптомах обращаться за профессиональной помощью.
Здоровье детей и предупреждение серьёзных проблем – непосредственная задача родителей.
Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25)
В статье впервые представлена методология российского опросника количественной оценки приверженности к лечению “КОП-25”. Приведен полный текст анкеты опросника, технология количественной оценки приверженности к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни и интегральной оценки приверженности к лечению. Описаны основные характеристики, отражающие высокий, средний и низкий уровень приверженности, и их клиническая интерпретация.
Под приверженностью к лечению принято понимать степень выполнения больным рекомендаций врача в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и других мер, направленных на изменение образа жизни. Приверженность – это один из важнейших факторов, характеризующих качество лечения и непосредственно влияющих на прогноз.
Среди основных методов оценки приверженности (прямой вопрос, счет препаратов, мониторинг визитов, анкетирование и т.д.) оптимальным по соотношению трудозатраты/эффективность является анкетирование. В медицинской практике предпочтительны опросники, которые позволяют исследовать приверженность количественно, могут применяться у больных с различными заболеваниями и имеют возможность автоматизированных ввода и обработки данных. К наиболее простым и доступным опросникам, предназначенным для оценки приверженности к лечению, относятся разработанные D. Morisky и соавт. MMAS-4 [1] и MMAS-8 [2]. При этом созданный в 1986 г. опросник MMAS-4 характеризуется относительно невысокими чувствительностью (44%), специфичностью (47%) и надежностью (72,7%) [3]. Пришедший ему на смену опросник MMAS-8 обладает существенно лучшей чувствительностью (93%) при сопоставимой специфичности (53%) [4]. Однако в независимых исследованиях надежность этого опросника до сих пор не оценивалась. При этом наряду с неоспоримыми достоинствами (краткость, простота, удобство интерпретации) оба опросника имеют ряд недостатков, наиболее существенные из которых – качественная, а не количественная шкала оценки и невозможность анализа любых других параметров приверженности, за исключением лекарственной.
Указанных недостатков лишен российский опросник количественной оценки приверженности к лечению КОП-25. Он был разработан в 2008 г. для оценки приверженности к лечению у больных артериальной гипертонией, но впоследствии был модернизирован для универсального применения [5]. В 2016 г. был опубликован протокол анализа приверженности к лечению [6]. Собственные исследования и независимая оценка продемонстрировали высокие чувствительность (93%), специфичность (78%) и надежность (94%) КОП-25 [7,8].
Настоящая статья является официальной публикацией текста и методологии применения опросника КОП25 в авторской редакции.
Опросник КОП-25
Опросник заполняется респондентом лично или с участием интервьюера. Анкета опросника включает 25 вопросов с вариантами ответов. Существуют два стандартизированных варианта анкеты: для количественной оценки приверженности к лечению больных хроническими заболеваниями (табл. 1) и для количественной оценки потенциальной приверженности к лечению лиц, не имеющих заболеваний и/или не знающих о них, или не имеющих клинических проявлений заболеваний.
| Вопросы | Балл | Варианты ответов |
|---|---|---|
| 1. Врач выявил у вас хроническую болезнь. Важно ли вам знать, какими признаками она проявляется? | 1 | Совершенно не важно |
| 2 | Почти не важно | |
| 3 | Скорее не важно, чем важно | |
| 4 | Скорее важно, чем не важно | |
| 5 | Достаточно важно | |
| 6 | Очень важно | |
| 2. Врач назначил вам лекарство, которое нужно принимать каждый день в течение многих лет. Насколько сложно для вас выполнять эту рекомендацию? | 1 | Очень важно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | Скорее не сложно, чем сложно | |
| 5 | Почти не сложно | |
| 6 | Совершенно не сложно | |
| 3. Врач назначил вам лекарство, которое нужно принимать несколько раз в день в течение многих лет. Насколько сложно для вас выполнять эту рекомендацию? | 1 | Очень слжно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | Скорее не сложно, чем сложно | |
| 5 | Почти не сложно | |
| 6 | Совершенно не сложно | |
| 4. Врач назначил вам несколько лекарств, которые нужно принимать каждый день в течение многих лет. Насколько сложно для вас выполнять эту рекомендацию? | 1 | Очень слжно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | Скорее не сложно, чем сложно | |
| 5 | Почти не сложно | |
| 6 | Совершенно не сложно | |
| 5. Врач предложил вам каждый день в течение многих лет отмечать имеющиеся проявления болезни. Насколько сложно для вас выполнять эту рекомендацию? | 1 | Очень сложно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | Скорее не сложно, чем сложно | |
| 5 | Почти не сложно | |
| 6 | Совершенно не сложно | |
| 6. Хроническая болезнь имеет свои проявления. Насколько важно для вас не ощущать эти проявления? | 1 | Совершенно не важно |
| 2 | Почти не важно | |
| 3 | Скорее не важно, чем важно | |
| 4 | Скорее важно, чем неважно | |
| 5 | Достаточно важно | |
| 6 | Очень важно | |
| 7. Если у вас есть сексуальная жизнь, насколько важно для вас сохранять ее на привычном уровне? | 1 | Совершенно не важно/ее нет |
| 2 | Почти не важно | |
| 3 | Скорее не важно, чем важно | |
| 4 | Скорее важно, чем не важн | |
| 5 | Достаточно важно | |
| 6 | Очень важно | |
| 8. Хроническая болезнь вынуждает изменить привычный образ жизни. Насколько сложно для вас такое изменение? | 1 | Очень сложно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | Скорее не сложно, чем сложно | |
| 5 | Почти не сложно | |
| 6 | Совершенно не сложно | |
| 9. Хроническая болезнь вынуждает изменить привычную диету. Насколько сложно для вас такое изменение? | 1 | Очень сложно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | Скорее не сложно, чем сложно | |
| 5 | Почти не сложно | |
| 6 | Совершенно не сложно | |
| 10. Хроническая болезнь может привести к инвалидности. Насколько важно для вас получить или подтвердить группу инвалидности | 1 | Совершенно не важно |
| 2 | Почти не важно | |
| 3 | Скорее не важно, чем важно | |
| 4 | Скорее важно, чем не важно | |
| 5 | Достаточно важно | |
| 6 | Очень важно | |
| 11. Хроническая болезнь может изменить работу внутренних органов и анализы. Насколько важно для вас знать результаты анализов? | 1 | Совершенно не важно |
| 2 | Почти не важно | |
| 3 | Скорее не важно, чем важно | |
| 4 | Скорее важно, чем не важно | |
| 5 | Достаточно важно | |
| 6 | Очень важно | |
| 12. Все люди верят или не верят в Бога. Насколько важно для вас верить в Бога? | 1 | Совершенно не важно |
| 2 | Почти не важно | |
| 3 | Скорее не важно, чем важно | |
| 4 | Скорее важно, чем не важно | |
| 5 | Достаточно важно | |
| 6 | Очень важно | |
| 13. Хроническая болезнь приводит к необходимости регулярно посещать врача. Насколько сложно для вас такое врачебное наблюдение? | 1 | Очень сложно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | Скорее не сложно, чем сложно | |
| 5 | Почти не сложно | |
| 6 | Совершенно не сложно | |
| 14. Прием лекарств может вызывать неприятные ощущения. Насколько сложно для вас будет переносить такие ощущения? | 1 | Очень сложно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | ||
| 5 | Скорее не сложно, чем сложно | |
| 6 | Почти не сложно | |
| 15. Хроническая болезнь может ограничить привычную жизнь, активный отдых и развлечения. Насколько сложно для вас пойти на такие ограничения? | 1 | Очень сложно |
| 2 | Достаточно сложно | |
| 3 | Скорее сложно, чем не сложно | |
| 4 | Скорее не сложно, чем сложн | |
| 5 | Почти не сложно | |
| 6 | Совершенно не сложно | |
| 16. Врач назначил лекарство, которое нужно принимать каждый день в течение многих лет. Будете ли вы точно выполнять эту рекомендацию | 1 | Ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 17. Врач назначил лекарство, которое нужно принимать несколько раз в день в течение многих лет. Будете ли вы точно выполнять эту рекомендацию? | 1 | Ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 18. Врач назначил несколько лекарств, которые нужно принимать каждый день в течение многих лет. Будете ли вы точно выполнять эту рекомендацию? | 1 | Ни за чт не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 19. Врач предложил каждый день в течение многих лет отмечать имеющиеся проявления болезни. Будете ли вы точно выполнять эту рекомендацию? | 1 | ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 20. Врач сообщил, что назначенные лекарства могут вызывать неприятные ощущения, в том числе и те, что вы у себя уже наблюдаете. Будете ли вы принимать такие лекарства? | 1 | Ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 21. Врач сообщил, что назначенные лекарства могут ухудшать сексуальную жизнь. Будете ли вы после этого принимать такие лекарства? | 1 | Ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буд | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 22. Врач сообщил, что в связи с болезнью нужно изменить привычный образ жизни. Будете ли вы точно выполнять эту рекомендацию? | 1 | Ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 23. Врач сообщил, что в связи с болезнью нужно изменить привычную диету. Будете ли вы точно выполнять эту рекомендацию? | 1 | Ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 24. Врач сообщил, что в связи с болезнью нужно регулярно приходить на прием. Будете ли вы точно выполнять эту рекомендацию? | 1 | Ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду | |
| 25. Врач сообщил, что в связи с болезнью нужно регулярно сдавать анализы. Будете ли вы точно выполнять эту рекомендацию? | 1 | Ни за что не буду |
| 2 | Вероятнее всего не буду | |
| 3 | Скорее не буду, чем буду | |
| 4 | Скорее буду, чем не буду | |
| 5 | Вероятнее всего буду | |
| 6 | Обязательно буду |
Анкета опросника заполняется последовательно – с 1-го по 25-й вопрос. Для каждого вопроса респондент выбирает наиболее подходящий ответ из предложенного закрытого перечня, включающего 6 возможных вариантов. На каждый вопрос анкеты может быть выбран только один ответ.
Заполненная анкета обрабатывается интервьюером по алгоритму. Обработку результатов можно выполнять как в автоматизированном, так и в ручном режиме. На каждый вопрос имеется 6 вариантов оцениваемых в баллах ответов. Обработку результатов проводят в два этапа. На первом этапе вычисляют технические показатели: “важность лекарственной терапии”, “важность медицинского сопровождения”, “важность модификации образа жизни” и “готовность к лекарственной терапии”, “готовность к медицинскому сопровождению”, “готовность к модификации образа жизни”. Каждый технический показатель представляет собой простую сумму баллов, полученную при ответах на соответствующие вопросы (табл. 2). Минимальное возможное значение каждого технического показателя составляет 5 баллов, а максимальное – 30 баллов. На втором этапе рассчитывают показатели приверженности: “приверженность к лекарственной терапии”, “приверженность к медицинскому сопровождению”, “приверженность к модификации образа жизни” и интегральный показатель “приверженность к лечению”. Каждый показатель представляет собой величину, вычисленную для конкретного респондента и выраженную в процентах от теоретически возможной (принятой за 100%).
| Показатель | Символ | Вопросы, баллы ответов на которые суммируются |
|---|---|---|
| Важность лекарственной терапии | Md | 2, 3, 4, 6, 14 |
| Важность медицинского сопровождения | Mm | 1, 5, 10, 11, 13 |
| Важность модификации образа жизни | Mc | 7, 8, 9, 12, 15 |
| Готовность к лекарственной терапии | Gd | 16, 17, 18, 20, 21 |
| Готовность к медицинскому сопровождению | Gm | 16, 19, 20, 24, 25 |
| Готовность к модификации образа жизни | Gc | 19, 22, 23, 24, 25 |
| Уровень | Значение | Интерпретация |
|---|---|---|
| Высокий | 76% и более | Медицинские рекомендации и основанные на них действия пациентами выполняться будут или скорее будут |
| Средний | 51-75% | Медицинские рекомендации и основанные на них действия пациентами выполняться скорее будут, чем не будут |
| Низкий | 50% и менее | Медицинские рекомендации и основанные на них действия пациентами выполняться не будут или скорее не будут |
Для всех показателей приверженности уровень значений в интервале до 50% интерпретируют как “низкий”, от 51% до 75% – как “средний”, более 75% – как “высокий”. Интерпретация уровней приверженности представлена в табл. 3.
Как учитывать социальную жизнь пациента в лечении и профилактике предварительное тестирование
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия
Эффективное профилактическое консультирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: алгоритмы консультирования. Часть 2
Журнал: Профилактическая медицина. 2013;16(4): 13-18
Калинина А. М., Еганян Р. А., Гамбарян М. Г., Ипатов П. В., Бойцов С. А. Эффективное профилактическое консультирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: алгоритмы консультирования. Часть 2. Профилактическая медицина. 2013;16(4):13-18.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Статья посвящена проблеме повышения эффективности профилактического консультирования в системе медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в основе развития которых лежит комплекс поведенческих факторов риска (нерациональное питание, потребление табака, алкоголя, низкая физическая активность и др.), чему придается особо важное значение в последнее время, так как технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в Порядки диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Подчеркивается важность и преимущества адресного профилактического консультирования и представлены основные варианты профилактического консультирования: краткого, углубленного индивидуального, углубленного группового (школ пациента). В статье приведены алгоритмы краткого и углубленного профилактического консультирования, представлено содержание немедикаментозных рекомендаций по основным факторам риска хронических неинфекционных заболеваний (повышенное артериальное давление, нерациональное питание, избыточная масса тела, нарушения липидного, углеводного обмена, курение, низкая физическая активность), выявление и коррекция которых является одной из целей диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Приводятся данные о результативности основных вариантов профилактического консультирования и подчеркивается, что профилактическое консультирование по поведенческим факторам риска (поведенческого консультирования) должно стать рутинной технологией повседневной практики на всех уровнях оказания медицинской помощи, в частности в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия
В настоящее время проблеме эффективного профилактического консультирования в системе медицинской профилактики придается особо важное значение, так как технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов в новые Порядки диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения [1, 2].
Профилактическое консультирование — это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности [*] к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носить адресный характер.
Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки — курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдых (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению, так как направлены на «лишение удовольствия».
Пациент должен понимать и принимать меру ответственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.
По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования:
а) Краткое профилактическое консультирование проводится участковым врачом или врачом общей практики (семейным) или фельдшером. Краткое профилактическое консультирование является обязательным компонентом диспансеризации и профилактического медицинского осмотра. Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10—15 мин), поэтому проведение его рекомендуется по четкой структурированной схеме (алгоритму).
б) Углубленное индивидуальное профилактическое консультирование проводится специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) в кабинете (отделении) медицинской профилактики. Углубленное профилактическое консультирование также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем краткое профилактическое консультирование, по времени более продолжительно, чем краткое (около 20—30 мин), возможно также повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов. Углубленное профилактическое консультирование является также обязательным компонентом диспансеризации [1, 2] у лиц II и III групп здоровья, проводится в кабинете (отделении) медицинской профилактики по направлению участкового врача.
в) Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) — это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта в отношении оздоровления и изменения поведенческих факторов риска повышается, что неоднократно доказано при проспективных контролируемых наблюдениях [3—8]. Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий) продолжительностью около 60 мин каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения [9, 10]. Группы пациентов формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития).
Алгоритм краткого профилактического консультирования
При кратком профилактическом консультировании задачи медработника заключаются в следующем:
1) Информировать пациента (о выявленных заболеваниях, имеющихся факторах риска, уровне суммарного сердечно-сосудистого риска, уровнях артериального давления, общего холестерина, глюкозы крови и пр.), а также при необходимости о важности динамического (диспансерного) наблюдения. Информировать о рекомендуемых для соответствующего возраста (пола) целевых уровнях факторов риска, к которым необходимо стремиться (целевых уровнях), о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.).
2) Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска, объяснить правила самоконтроля уровня артериального давления (АД), основы самопомощи при острых состояниях и показания к вызову скорой медицинской помощи.
3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению образа жизни (оздоровлению). Если краткое профилактическое консультирование проводится в рамках диспансеризации или профилактических осмотров, рекомендовать всем пациентам со II группой здоровья и по показаниям с III группой здоровья обратиться в отделение (кабинет) медицинской профилактики для углубленного индивидуального или группового профилактического консультирования.
4) Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости.
5) Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.
Содержание рекомендации по факторам риска при кратком профилактическом консультировании определяется прежде всего имеющимися у конкретного пациента факторами риска, в связи с этим краткое профилактическое консультирование по содержанию формируется врачом индивидуально для каждого пациента.
Пациентам с повышенным АД необходимо объяснить, что это может быть проявлением самостоятельного заболевания и фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом, поэтому важно выполнять все рекомендации врача по обследованию, лечению, снижению риска осложнений. Необходимо информировать пациента о важности контроля АД и самоконтроля в домашних условиях; рекомендовать приобрести домашний тонометр, периодически измерять АД вне зависимости от самочувствия и регистрировать результат. Важно обсудить с пациентом факторы риска, способствующие повышению АД, обратить внимание на наследственность, сопутствующие заболевания, поведенческие привычки: дать совет бросить курить, если пациент курит, снизить избыточную массу тела, ограничить потребление соли, исключить алкогольные напитки (ограничить потребление). Рекомендуется при необходимости медикаментозное лечение. При наличии показаний для диспансерного наблюдения необходимо информировать пациента об объеме и частоте его проведения в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения и мотивировать к его выполнению.
Пациентам с нерациональным (нездоровым) питанием, с которым связаны такие биологические алиментарно-зависимые факторы риска, как избыточная масса тела (ожирение), повышенное АД, гиперхолестеринемия (ГХС), дислипидемия (ДЛП), гипергликемия (ГГ), должны быть даны советы по здоровому питанию с соблюдением ключевых принципов:
— сбалансированности пищевого рациона по энергопоступлениям и энерготратам для поддержания оптимальной массы тела и по основным пищевым веществам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины);
— ограничения потребления соли (не более 5 г в сутки — 1 чайная ложка без верха), «свободных» (добавленных) сахаров;
— ограничения животных жиров с частичной заменой их на растительные жиры;
— потребления 2—3 раза в неделю жирной морской рыбы;
— потребления ежедневно 400—500 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля);
— предпочтительного потребления цельнозерновых продуктов (хлеб, крупы, макаронные изделия).
Пациентов с избыточной массой тела (ожирением) необходимо информировать о целевых уровнях индекса массы тела для снижения риска заболеваний. Рекомендуется снижение калорийности пищевого рациона и контроль массы тела в домашних условиях, важна самооценка повседневного режима и рациона питания, а также двигательной активности. Нужно объяснить, что снижение избыточной массы тела требует волевых усилий самого пациента, но вполне реалистично объяснить опасность снижения массы тела путем применения различных «модных» диет, особенно голодания. Устные советы желательно сопровождать письменными рекомендациями в виде памяток, брошюр, листовок. Пациенты с избыточной массой тела, выражающие желание ее снизить должны быть направлены в кабинет (отделение) медицинской профилактики, при возможности проконсультированы врачом-диетологом. Пациенты с ожирением, особенно с выраженным, должны быть проконсультированы врачом-диетологом и при необходимости врачом-эндокринологом.
Пациенты с ГХС/ДЛП должны быть информированы о целевых уровнях общего холестерина, липидных фракций. Им необходимо объяснить, что важно стремиться к оптимальной массе тела, ограничению потребления жира (включая растительные жиры). Доля жира не должна превышать 30% от суточной калорийности (при значительной избыточной массе тела — 20%). Рекомендуется уменьшать потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержанием жиров, желтки яиц, сало, масло сливочное, субпродукты, мозги, печень, почки, сердце, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы высокой жирности, маргарины, кокосовое масло, пальмовое масло). Насыщенные (животные) жиры должны составлять не более половины суточной потребности жиров — около 25—30 г/сут. Предпочтение необходимо отдавать продуктам, богатым полиненасыщенными и мононенасыщенными жирными кислотами, которые содержатся в растительных маслах и жирных сортах рыб. Рекомендуется потребление морской рыбы 2—3 раза в неделю по 100—150 г в виде различных блюд. Полезны растворимые пищевые волокна из фруктов и овощей — пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.
Пациенты с гипергликемией должны быть информированы о целевых уровнях глюкозы крови натощак и после приема пищи. Рекомендуется ограничить простые углеводы и животные жиры, снизить избыточную массу тела, контролировать АД. При наличии в анамнезе повышений уровня глюкозы крови необходимо провести полное обследование пациента в соответствии со стандартами медицинской помощи, при показаниях направить пациента на консультацию к эндокринологу. Важно объяснить необходимость контроля уровня глюкозы крови (рекомендовать контролировать уровень глюкозы в центре здоровья, кабинете медицинской профилактики или в домашних условиях — приобрести бытовой глюкометр при необходимости).
Краткое профилактическое консультирование курящего человека — хорошо известный метод помощи в отказе от потребления табака и профилактики заболеваний, связанных с курением, с доказанной эффективностью. Исследования показывают, что вероятность отказа от курения у лиц, получивших краткое консультирование в 1,7 раза выше, по сравнению с теми, кто не получал консультации по отказу от курения [11].
Курящим пациентам необходимо не столько объяснять вред курения для здоровья и вред пассивного курения, сколько стремиться к формированию мотивации к отказу от курения, аргументируя конкретными, адресными фактами по результатам медицинского обследования пациента. Такой подход — «раскрытие» пациенту риска развития болезней, связанных с курением конкретно у него, помогает увеличить вероятность отказа у таких пациентов еще в 1,7 раза [11]. Курение табака — один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение так же вредно, как и активное. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте вне зависимости от «стажа» курения.
Изучение эффективности краткого консультирования как единственного вида вмешательства на уровень смертности в 20-летнем рандомизированном контролируемом исследовании курильщиков–мужчин с повышенным риском кардиореспираторных болезней показало, что по сравнению с контрольной группой в группе лиц, получивших краткое консультирование по отказу от курения, уровень общей смертности был ниже на 7%, уровень смертности от инфаркта миокарда — на 13%, и уровень смертности от рака легкого — на 11% [12].
В беседе с пациентом рекомендуется уточнить, когда он (она) выкуривает первую утреннюю сигарету, если в течение первых 30 мин после подъема, то необходимо его информировать о высоком риске никотиновой зависимости, что расценивается как заболевание и требует медицинской помощи, объяснить необходимость обратиться в кабинет по оказанию помощи в отказе от курения (кабинет медицинской профилактики). При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку и рекомендовать при появлении такого желания обратиться за медицинской помощью по отказу от курения. Дать информацию о режиме работы кабинета медицинской профилактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения.
Пациентам с низкой физической активностью необходимо объяснить, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья, — это ходьба в умеренном темпе не менее 30 мин в день большинство дней в неделю. Практически здоровым людям при отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать занятия активными видами тренировок. Важно предостеречь пациентов от чрезмерных нагрузок, вредных для здоровья, пациентам старше 40 лет даже при отсутствии клинических проявлений заболеваний прежде чем начать активные двигательные режимы, особенно при сидячем образе жизни, следует рекомендовать пройти предварительно определение толерантности к физическим нагрузкам, чтобы снизить риск опасных осложнений.
Алгоритм углубленного профилактического консультирования
Углубленное профилактическое консультирование — это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленных на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, которая может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий с условным названием «Десять действий». Эти действия предполагают, что необходимо:
1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать его о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска.
2) Объяснить пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней.
3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению образа жизни (оздоровлению), оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо отметить важность снижения риска и динамического наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики.
4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план профилактики, оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска.
5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).
6) Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.
7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации. Дать советы по правилам доврачебной помощи при острых состояниях и основам самопомощи, желательно дать памятку.
8) Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.
9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.
10) Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат.
Углубленное профилактическое консультирование, безусловно, более развернуто и детализировано, чем краткое, содержание советов и примеры консультирования приводятся в Методических рекомендациях [13]. Углубленное профилактическое консультирование относится к индивидуальному консультированию, поэтому важен индивидуальный подход, и прежде всего учет отношения пациента к изменению поведенческих стереотипов (привычек). Известно, что процесс изменения поведения любого человека не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости изменить жизненные привычки и поведение, которые пациентом не ощущаются как дискомфорт или неудобство. Напротив, нередко вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовольствие (покурить — расслабиться, пообщаться, поесть — снять стресс и пр.).
При углубленном профилактическом консультировании важно оценить каждого пациента с позиции его отношения и готовности к изменениям поведенческих привычек и установок. Согласно теории J. Prochaska [14, 15] условно выделяют несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек.
Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки, почему врач советует регулярно принимать лекарственные средства при хорошем самочувствии и, особенно, если надо изменить такой привычный и удобный, с точки зрения пациента, образ жизни и привычки. Тактика: при такой ситуации врач должен сконцентрироваться на информировании пациента, разъяснении проблемы без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).
Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред здоровью, но испытывает колебания в принятии решения. В этой ситуации совет врача (фельдшера), подкрепленный конкретной помощью, будет более успешным. Тактика: при консультировании важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи и обучение навыкам (как бросить курить, питаться и пр.).
Начало действий. Пациент решил изменить привычки, отказаться от нездорового образа жизни, регулярно принимать лекарства и пр. Тактика: при профилактическом консультировании уже не требуется объяснять и аргументировать, важны не столько информация, сколько психологическая поддержка, обсуждение положительных примеров из жизни («все в наших руках» и пр.).
Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или сохранить регулярность лечения (вновь начал курить и др.). Срыв возможен, но не обязателен при любых установках и любом отношении к проблеме. Тактика: при консультировании требуются навыки, терпение и повторное неосуждающее и недирективное объяснение, поддержка пациента, так как этот этап (стадия) непрост для консультирования.
Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов в школе здоровья как форме группового профилактического консультирования [5—10], основанного на принципах эффективного обучения.
Основные отличительные принципы школ для пациентов (школ здоровья) как формы эффективного профилактического консультирования:
1) Формирование «тематической» целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками, численностью не более 10—12 человек: например, больные артериальной гипертонией неосложненного течения; больные ишемической болезнью сердца неосложненного течения; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском ССЗ без клинических симптомов болезни и т.п. Такое формирование групп создает атмосферу социальнойподдержки, что немаловажно для эффективного консультирования и получения долгосрочного результата.
2) Проведение цикла занятий для избранной целевой группы по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований — посещение всего цикла занятий;
3) Организация группового консультирования в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).
Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации школы. Школа здоровья, к сожалению, нередко подменивается «лекторием», когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, так как нарушаются главные принципы группового консультирования.
Школы здоровья организуются в медицинских учреждениях системы здравоохранения разного уровня (поликлиники, амбулатории, стационары, дневные стационары, санатории, профилактории и др.). Для организации школ необходимо наличие обученного персонала и обеспечение условий для эффективного функционирования школы.
Школы здоровья проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики), врачами центров здоровья. При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении — психологи, диетологи, эндокринологи и др. Пациенты направляются на занятия в школе участковым врачом, врачами-специалистами или обращаются самостоятельно. В случае, если формирование группы пациентов для обучения и занятия в школе проводит участковый (семейный) врач, он, зная своих пациентов, подбирает сходных по течению заболевания пациентов.
Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью по 60—90 мин каждое. Всего в цикле оптимально 3—4 занятия в зависимости от целевой группы.
Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению [9, 10, 13].
Информационная часть занятий проводится в течение каждого занятия дробно, по блокам не более 10—20 мин, чтобы избежать лекционной формы работы с пациентами. Содержание обучения изложено в специальной методической литературе [16, 17] и частично в базовом информационном материале по углубленному профилактическому консультированию.
Активная часть занятий содержит активную работу с пациентами, которая может проводиться в разных формах и простых действиях:
— заполнение вопросников, имеющих отношение к теме занятия, и обсуждение их результатов — по ходу обсуждения могут даваться целевые советы, что имеет более эффективную результативность, чем безадресные советы;
— проведение расчетов и оценок, например расчет индекса массы тела, суточной калорийности и пр.;
— обучение практическим навыкам — измерению массы тела, окружности талии, артериального давления, подсчета пульса и др.
— знакомство со справочными таблицами, построение рациона и пр.
Групповое консультирование в школе здоровья обязательно должно быть направлено на решение проблем, наиболее значимых для конкретной целевой группы и обязательно должно быть направлено на конкретный, видимый результат за достаточно небольшой отрезок времени. Поэтому очень важно, чтобы первые шаги дали ощутимый результат, что послужит стимулом для дальнейших шагов к здоровому образу жизни.
Вся наглядная продукция, используемая в школе, должна быть красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.
Тематические школы для пациентов с отдельными заболеваниями организуются в отделении (кабинете) медицинской профилактики и проводятся по направлениям участковых врачей, врачей общей практики (семейных), фельдшеров и рамках деятельности отделений (кабинетов) медицинской профилактики с участием соответствующих специалистов. Эта школа для больных с сахарным диабетом; с неосложненной ишемической болезнью сердца; с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционные вмешательства на коронарных артериях; с нарушениями ритма и проводимости; с хронической сердечной недостаточностью; школа для пациентов (и родственников), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и др.
Применение групповых занятий (школы здоровья), например для преодоления табакокурения, способно увеличить вероятность отказа от курения в 1,9 раза по сравнению с программами самопомощи [11]. Вместе с тем по сравнению с индивидуальным профилактическим консультированием преимущества групповых занятий по преодолению табакокурения не доказаны [18], что подчеркивает важность профилактического консультирования по поведенческим факторам риска (поведенческого консультирования) в повседневной практике на всех уровнях оказания медицинской помощи.