Как учить патологическую анатомию
Введение в патологическую анатомию
Греческий термин pathos – страдание – родился еще в глубокой древности и первоначально отражал сугубо субъективные переживания человека, почему-либо испытывающего страдания. Постепенно этим термином стали обозначать болезнь. И наука, изучающая проявления измененной или нарушенной жизнедеятельности организма, получила название “патология”.
Патология представляет собой обширную область биологии и медицины, которая изучает различные аспекты болезни.
Патологическая анатомия человека – это составная часть патологии, ветвь медицины, которая фокусирует внимание на структурных (морфологических) изменениях в организме при заболеваниях, на причинах болезни, на влиянии болезни на организм, на механизмах развития болезнетворного процесса. При этом патологическая анатомия обязательно связывает эти изменения с клиническими проявлениями заболевания и потому основным направлением ее развития является клинико-анатомическое.
Патологическая анатомия является мостом между базисными биологическими науками и практической медициной. Она изучает изменения структуры и функции, которые возникают в результате повреждений или врожденных нарушений.
Патологическая анатомия включает два больших раздела: общую и частную патологию человека.
Общая патологическая анатомия изучает структурные и функциональные изменения, которые возникают в клетках и тканях под прямым воздействием болезнетворных агентов или в результате развития ответа организма на них.
Она включает два основных раздела: учение о причинах (этиологии) болезней человека и основных закономерностях их возникновения и развития (патогенез).
Причинами болезни являются различные патогенные факторы, в первую очередь воздействия внешней среды. Эти факторы могут приводить к развитию болезни либо непосредственно, либо изменять внутренние свойства организма (хромосомные аберрации, генные мутации), которые, в свою очередь, будучи стойко закрепленными, могут играть ведущую роль в развитии болезни. Не меньшее значение в развитии заболевания имеет степень выраженности защитных и компенсаторно-приспособительных (адаптационных) механизмов.
Наряду со структурными изменениями, постоянно возникают биохимические и физиологические (функциональные), объединяемые общим понятием – патогенез. Термин “патогенез” используется для обозначения:
q учения об общих закономерностях развития, течения и исхода болезни;
q механизма развития конкретной болезни или патологического процесса.
Под воздействием самых разнообразных причин в организме могут развиваться качественно однотипные общие и местные изменения, включающие нарушения кровообращения, альтеративные изменения, воспаление, компенсаторные и приспособительные процессы, нарушения тканевого роста (опухоли). Все эти изменения изучаются в первом разделе – общей патологии человека.
Вместе с тем, степень выраженности этих изменений и их соотношение в каждом случае существенно отличаются, что и определяет морфологические и клинические проявления отдельных болезней. Эти отличия и являются предметом изучения частной патологической анатомии или патологической анатомии болезней.
Смерть как биологическое понятие (биологическая смерть) является выражением необратимого прекращения жизнедеятельности организма. С наступлением смерти человек превращается в мертвое тело, труп (cadaver). С юридической точки зрения в большинстве стран организм считается мертвым, когда наступает полное и необратимое прекращение деятельности мозга. Но при этом большое количество клеток и тканей в юридически мертвом организме остаются жизнеспособными в течение некоторого времени после смерти. Если организм подвергается гипотермии, при которой резко снижается потребность в кислороде, процесс гибели клеток и тканей может быть значительно задержан. Эти органы и ткани составляют главный источник для трансплантации.
Различают следующие виды смерти:
1) естественная («физиологическая» смерть), которая реально не существует;
После смерти в определенной последовательности возникают посмертные изменения. К ним относятся:
Знание механизмов и скорости развития этих признаков позволяет специалистам определить время наступления смерти.
Охлаждение трупа связано с прекращением после смерти выработки в теле тепла и последующего выравнивания температуры с окружающей средой.
Перераспределение крови выражается в переполнении вен и в снижении кровенаполнения артерий. В полостях сердца и сосудов возможно образование посмертных свертков крови. Число их максимально при медленном наступлении смерти и минимально – при быстром. При смерти в состоянии асфиксии кровь не свертывается, со временем происходит гемолиз.
Трупные пятна обусловлены перераспределением крови, стеканием ее под влиянием тяжести в нижерасположенные участки тела. Эти трупные гипостазы красно-фиолетового цвета бледнеют при надавливании (в отличие от кровоизлияний). Однако, в более поздние сроки при диффузии плазмы крови, окрашенной лизированным гемоглобином, в окружающие ткани, пятна становятся более бледными и при надавливании не исчезают.
Трупное высыхание возникает в результате испарения влаги с поверхности тела. Оно начинается с высыхания роговицы, что проявляется ее помутнением на участках, соответствующих открытой глазной щели. Слизистые становятся сухими, буроватого цвета. Такие же пятна, напоминающие пергамент, появляются и в коже, прежде всего в участках повреждения эпидермиса.
Трупное разложение обусловлено аутолизом и гниением трупа. Посмертный аутолиз возникает под действием внутриклеточных гидролитических (лизосомных) ферментов. К посмертному аутолизу быстро присоединяются гнилостные процессы, обусловленные бактериальной флорой. Они начинаются с кишки. Такое разложение сопровождается сильным гнилостным запахом. В случае газообразования размножающимися бактериями газ раздувает пораженные ткани и органы, которые приобретают пенистый вид (трупная эмфизема).
Объекты и методы исследования:
Объектами изучения патологической анатомии являются:
¨ ткани, взятые от живых лиц при хирургических вмешательствах и пункциях (сюда относят исследования материала, взятого с диагностической целью – диагностические биопсии, а также исследования операционного материала с целью проверки и уточнения клинического диагноза);
¨ ткани, взятые от животных с экспериментально вызванным патологическим процессом.
Методы изучения патологической анатомии можно разделить на две группы: основные и дополнительные.
К основным морфологическим методам исследования относятся:
– макроскопический (осмотр и изучение невооруженным глазом);
Дополнительными методами исследования являются химический (гистохимия, иммуногистохимия и др.), физический (гистоауторадиография, рентгенография, рентгенструктурный анализ, УЗИ и др.), биологический (бактериологические, гематологические методики, метод тканевых культур и др.).
Аутопсия (вскрытие умерших)
Слово «аутопсия» означает в переводе «смотреть кого-либо». Значение вскрытий велико и они используются для:
– научно-познавательного процесса. Именно благодаря вскрытиям был выявлен морфологический субстрат и динамика развития большинства заболеваний, созданы предпосылки для современных классификаций заболеваний;
– контроля качества постановки диагноза и лечения;
– обучения студентов и клиницистов;
– выявления инфекционных заболеваний и проведения соответствующих санитарно-эпидемиологических мероприятий;
– определения танатогенеза: в случаях обнаружения признаков насильственной смерти вскрытие приобретает значение судебно-медицинского;
– обнаружения и изучения впервые выявленных заболеваний.
Микроскопия
Световая микроскопия имеет ограничения: при увеличении более 1200 проявляется эффект деформации преломления для световых волн различной длины, в результате чего изображение теряет четкость и становиться размытым.
Электронная микроскопия
Различают три основных типа электронной микроскопии:
Иммуногистохимия
Ценность иммуногистохимии заключается в том, что она базируется на строго специфических реакциях между диагностическими антителами и комплементарными им антигенами. При иммуногистохимическом исследовании ткань обычно обрабатывают антителами к антигену, который хотят в ней выявить. Затем ткань обрабатывают антителами к диагностическим антителам. Эти антитела содержат либо краситель, либо энзим, которые затем могут быть легко выявлены.
С помощью данной технологии можно определять:
v молекулы адгезии клеток;
v белки матрикса соединительной ткани;
v онкофетальные антигены;
v компоненты цитоскелета;
v лейкоцитарные антигены;
v компоненты иммуноглобулинов (различные легкие и тяжелые цепи, секреторный компонент и J-цепи);
v онкогены и их производные;
v ядерные гены пролиферации;
Гистохимия
Гистохимические исследования используются для определения в тканях различных веществ. На самом деле обычная окраска гематоксилином и эозином является также гистохимическим методом. В настоящий момент разработано огромное количество красителей, специфически окрашивающих различные компоненты, входящие в состав клеток: ферменты, различные классы жиров, белки и гликопротеины, металлы, углеводы. Например: окраска по методу Ван-Гизон на коллагеновые волокна, альциановым синим на кислые гликозаминогликаны, импрегнация солями нитрата серебра по методу Гамори на ретикулярные волокна и т.д.
Не благодаря, а вопреки: кто такие патологоанатомы на самом деле
Правильный диагноз возможен, если эффективно работает пара патоморфолог-клиницист. Оба должны требовать друг от друга мультидисциплинарного подхода и качественной работы. Связка хирург-химиотерапевт также зависит от патоморфолога — именно он знает об опухоли все. Кроме того, именно патологоанатом контролирует качество и эффективность лечения и лечебного патоморфоза. От того, как патолог оценил патоморфоз, зависит тактика лечения, побочные эффекты и в конечном счете жизнь пациента.
Тяжело в учении (и в преподавании)
С патологической анатомией студенты знакомятся на втором и третьем курсе. Адекватного понимания, зачем нужен «патан», и что делает врач патологоанатом у юных медиков нет, замечает Владимир Кушнарев. Его поддерживает руководитель Фонда профилактики рака. По его словам, порой обучение оторвано от жизни. Впервые патологическую анатомию студенты изучают на младших курсах, однако позже, во время изучения клинических дисциплин, о ней уже не особо вспоминают, в лучшем случае на научных обществах. А зря.
Илья Фоминцев, исполнительный директор Фонда профилактики рака. Фото: Артем Бондаренко.
«Когда ты изучаешь инфаркт миокарда, почему бы не рассмотреть его патоморфологию? Та же история с рассмотрением опухолей — патанатомия закончилась на третьем курсе, а ты сиди и вспоминай, что там было. Похожий пример — клиническая эпидемиология. В большинстве вузов ее просто нет, а если и есть, то это отдельный оторванный курс, который ты быстро забудешь. А вот если станешь рассматривать его понятия в срезе конкретной патологии, то он закрепится и разовьется в компетенцию», — подчеркивает Фоминцев.
«Курс патологической морфологии на самом деле куда шире, чем его преподают в российских вузах. И сделать его можно намного интересней, используя современные технологии визуализации. В клинической практике патологическая анатомия ушла далеко вперед, у нас применяются новые технологии обработки материала, иммуногистохимической и молекулярной диагностики. А ещё есть врачи-профессионалы этой области, готовые делиться своими знаниями. Ситуация, которую мы видим в медицинском вузе — это гигантский разрыв между преподаванием и реальной практикой. Не спасает даже то, что школа патологической анатомии в России очень сильная. Это не отменяет того, что определенные понятия и даже целые пласты знаний требуют пересмотра, особенно в области онкопатологии и ее преподавания», — уверен резидент.
В теории изменить университетскую программу можно, но для этого необходимы компетенции. Даже если из ста ректоров шестеро понимают, что систему надо менять, вводить молекулярную биологию, клиническую эпидемиологию, сквозную патологическую анатомию — шансов у них мало.
Классный способ не платить деньги
Другая болевая точка — юридический статус ординаторов в целом и патоморфологов в частности. Юридически они считаются обучающимися, а не сотрудниками. Это несправедливо — ординаторы разгружают отделения больниц, берут часть задач и ответственности по лечению и диагностике пациентов на себя. При этом статуса врача у них нет. Проблему эту решить можно — назвав ординатора не просто врачом, а врачом-стажером, но он обязательно должен быть сотрудником той организации, в которой он работает.
Еще одна сторона несправедливого статуса — зарплата. Странно платить меньше или вовсе не платить человеку только из-за статуса обучающегося, утверждает Илья Фоминцев.
«Неужели врач перестал учиться, устроившись в больницу? Если он перестал учиться, он перестал быть врачом. Это просто классный способ не платить деньги и делать двухгодичную ординатуру, а не шестилетнюю. Тех денег, которые платят ординаторам — пять-шесть тысяч рублей государственной стипендии — хватает разве что на проезд в метро и в маршрутке», — резюмируют оба собеседника.
Владимир Кушнарев, патоморфолог. Фото: Артем Бондаренко
Есть ещё одна проблема. Это длительность последипломного образования — обучения в ординатуре. В идеале для терапевтов она должна быть минимум три года, для хирургов и патологоанатомов — пять-шесть лет. От этого не уйти — такова реальная траектория обучения. Итог краткосрочного обучения сложным дисциплинам печальный — это сказывается на качестве диагнозов и операций.
Ни работы, ни пенсии
По словам Ильи Фоминцева, государственные вузы — это неповоротливые бюрократические махины с огромным количеством людей. Бюрократия, преподавание и устаревшие программы — не единственная беда. В них есть большой процент тех, кого не отправишь на мизерную пенсию в последний момент. К сожалению, они не обладают современными компетенциями в дисциплинах, их знания и практики зачастую устаревшие. Причина, по которой эти люди не уходят в отставку или остаются с молчаливого согласия руководства, ясна — после увольнения им некуда идти, а на мизерную пенсию они просто не проживут. Кроме того, в прошлом многие их них имеют вполне реальные заслуги, которые, увы, не имеют отношения к современным медицинским подходам. По-человечески их жаль, но от этого кадровые составы крупных образовательных учреждений и больниц обновляются с боем, отмечает Фоминцев.
Как учить патологическую анатомию
Название программы: Патологическая анатомия
Вид образовательной программы: профессиональная переподготовка
Формат обучения: дистанционный (без отрыва от работы)
Объем программы: 576 часов
Требования: наличие высшего медицинского образования
Обучение осуществляется на основании требований к медицинским работникам в соответствии с приказами Минздрава России № 66н от 03.08.2012 г. и № 707н от 08.10.2015 г.
Данный курс позволит Вам освоить специальность патологоанатома. И получить все знания и навыки, необходимые для успешной деятельности:
Название программы: Патологическая анатомия
Вид образовательной программы: повышение квалификации
Формат обучения: дистанционный (без отрыва от работы)
Объем программы: 144 часа
Требования: наличие высшего медицинского образования
Повышение квалификации медицинского персонала проводится один раз в пять лет. Данный курс позволит получить новые практико-ориентированные навыки и знания.
Обучение осуществляется на основании требований к медицинским работникам в соответствии с приказами Минздрава России № 66н от 03.08.2012 г. и № 707н от 08.10.2015 г.
Что такое патологоанатомическое вскрытие?
У патологоанатомического вскрытия существуют синонимы – «некропсия», «аутопсия», «секция» и другие. Также вскрытие разделяют на патологоанатомическое исследование, необходимое для подтверждения ранее сделанных врачами выводов относительно причин смерти, и судебно-медицинскую экспертизу. Первую проводят в общем случае и по ряду причин от неё можно отказаться. Например, если скончавшемуся был поставлен диагноз СПИД или одно из онкологических заболеваний. Конфессиональная принадлежность как причина рассматривается при наличии заполненной за последние полгода амбулаторной карты.
Для чего нужно вскрытие?
Некропсию делают для установления точных причин смерти. Во избежание ошибок патологоанатом делает множественный забор проб и детально изучает, в каком состоянии находились органы умершего во время оперативного вмешательства. Спешка в этом деле не приветствуется, ибо только тщательность исследований даёт гарантию верного результата. В среднем на одного умершего сотрудник морга уделяет 1-3 часа. Далее анализы попадают в лабораторию и лишь после получения всех результатов выставляется окончательный диагноз.
Данные о случившихся смертях составляют сухую статистику. Но кроме цифр эксперты смогут изучить и другие побочные факторы. Так, кончина во время экспериментального лечения и дальнейшая секция поможет врачам определиться, что пошло не так во время назначенных медицинских процедур, каков отклик у больных на то или иное лекарство.
Патологоанатомическое исследование и судебно-медицинская экспертиза
Два понятия, обозначающих по сути вскрытие, отличаются своей направленностью и средствами обеспечения.
Важно! Если в ходе стандартной секции у патологоанатома возникнут подозрения на неестественность летального исхода или первичный диагноз не найдёт подтверждения, то тело отправляют на дообследование в Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Основные этапы патологоанатомического вскрытия
Точное следование регламенту проведения вскрытия и внимательность – залог установления действительных причин смерти. Перечислим этапы, что составляют основу некропсии:
Осмотр телесных покровов
Вскрытие и исследование брюшной полости
Традиционно аутопсия проводится путём Y-образного разреза брюшной полости. Очень важно не коснуться при секции внутренних органов – ведь это может повлиять на истинность конечных результатов. В первую очередь обращают внимание на внутренние органы находящиеся под подозрением. При летальном исходе во время лечения проверяют, какой была реакция печени на вводимые медикаменты.
Укладывание внутренних органов обратно в брюшину
В российских клиниках принято укладывать на место извлечённые внутренние органы из брюшины. Такая же практика внедрена и в странах Евросоюза. А вот на американском континенте внутренности уничтожаются, а брюшина наполняется вспомогательными материалами. В обоих случаях патологоанатомы стараются аккуратно зашить тело усопшего, дабы во время похорон не были видны следы от разрезов.
Лабораторные анализы биоматериалов
Исследованием биоматериалов занимается группа лабораторных экспертов. Иногда анализы проводятся и самими патологоанатомами. Множественность лабораторных исследований не позволяет проводить их все по отношению к каждому трупу. И хотя требуемый биоматериал собирается в полном объёме, это не означает, что он весь используется. Если очевидность причин смерти доказана, например, от пулевого ранения, то гистологический анализ на наличие опухолей не проводится.
Составление отчёта
В завершении ответственный сотрудник морга составляет отчёт, в котором указываются проведённые при вскрытии действия, взятые пробы, результаты анализов и экспертное заключение. Своей подписью исполнитель удостоверяет достоверность изложенных в документе данных.
Реконструкция тела и бальзамирование
Как уже было упомянуто ранее, при зашивании разрезов после аутопсии сотрудники стремятся максимально воссоздать прежний облик почившего. Аккуратные швы, сокрытие их с помощью похоронного грима и прочих манипуляций позволяют провести прощание с усопшим, подвергшимся вскрытию, при открытом гробе. При необходимости используют инъекции и примочки с бальзамирующим раствором для приостанавливания патогенных процессов, что проходят в мёртвом теле.
Патологическая анатомия
Главный внештатный специалист по патологической анатомии
Заведующий организационно-методическим отделом по патологической анатомии
Основная задача ОМО по патологической анатомии – обеспечение врачей и руководителей медицинских организаций информацией и квалифицированными комментариями к существующим и разрабатывающимся законодательным актам, регулирующим работу патолого-анатомических отделений.
Сотрудники проводят сбор и анализ статистического материала для предоставления руководству столичного здравоохранения объективной и точной информации, необходимой для текущего руководства и планирования долгосрочной деятельности.
Количество сотрудников – 13:
Каниболоцкий Александр Алексеевич – заведующий отделом;
Ворожбиева Татьяна Эдуардовна – специалист;
Гришаков Виктор Викторович – специалист;
Ивкин Евгений Николаевич – специалист;
Козекова Екатерина Германовна – специалист;
Корчагина Наталья Сергеевна – специалист;
Красненкова Светлана Федоровна – специалист;
Папышев Игорь Петрович – специалист;
Седнева Ольга Алексеевна – специалист;
Полянко Николай Иванович – специалист;
Дерюгин Александр Андреевич – статистик;
Китченко Ольга Григорьевна – статистик;
Матвеенко Екатерина Николаевна – статистик.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт морфологии человека
Адрес: г. Москва, ул. Цюрупы, д. 3
Результаты 2020
План 2021
Новости отдела
Специалисты ОМО по патологической анатомии продолжают исследование воздействия вируса SARS-CoV2 на мозг
Ученые надеются ответить на актуальные вопросы, волнующие как медицинское сообщество, так и общественность в целом
Сотрудники ОМО по патологической анатомии приняли активное участие в крупных научно-практических мероприятиях
Специалисты отчитались об участии в конференциях в четвертом квартале 2021 года
Повышение квалификации – залог успешной работы
Сотрудники ОМО по патологической анатомии прошли цикл повышения квалификации