изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком щитовидной железы что это такое
Гипоэхогенное образование щитовидной железы: округлое, с четкими, нечеткими контурами
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Ультразвуковое диагностическое исследование применяется при различных заболеваниях и подозрениях на них – УЗИ позволяет обнаружить многие нарушения и изменения в организме. Для большинства врачей расшифровка результатов УЗИ не представляет никаких сложностей, чего не скажешь об обычных пациентах. Например, такой УЗИ-термин, как «гипоэхогенное образование щитовидной железы», вызывает у людей, не связанных с медициной, массу вопросов. На некоторые из них мы постараемся сегодня ответить.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Специалисты признают, что за последние тридцать лет распространенность обнаружения гипоэхогенных образований в щитовидной железе значительно возросла. И это, без сомнения, определяет физическое и психическое состояние населения.
Регулярно изменяющиеся экологические и радиологические особенности окружающей среды способствуют росту заболеваемости щитовидной железы и изменению структуры тиреоидных заболеваний. Немалую негативную роль в нашей местности играют массовые нарушения характера питания. Это выражается в крайне малом употреблении морепродуктов, мясной и молочной продукции. Дополнительным фактором стало известное событие на Чернобыльской атомной станции, которое отразилось не только на частоте заболеваемости, но и на повышении риска развития злокачественных патологий.
[7], [8], [9], [10], [11], [12]
Причины гипоэхогенного образования щитовидной железы
Если врач-узист (сонолог) указывает на пониженную эхогенность (гипоэхогенность) щитовидной железы, то это косвенно может означать наличие таких состояний:
В некоторых случаях специалисты не исключают возможность существования наследственной предрасположенности к формированию гипоэхогенных образований в щитовидной железе.
Факторы риска формирования гипоэхогенных узлов могут быть следующими:
[13], [14], [15]
Патогенез
Понятие «эхогенности» отображает свойство тканей проводить ультразвук. Так как все ткани человеческого организма обладают различной плотностью и структурой, ультразвук по-разному проникает сквозь них, либо не проникает вовсе.
Такие особенности позволяют выделить несколько основных значений ультразвукового изображения. Рассмотрим основные виды визуализации по плотности тканей:
Конечно же, кроме эхогенности, во время проведения УЗИ учитываются и другие показатели качества органа: зернистость, контуры, однородность и пр. Однако в данном материале мы будем рассматривать только понятие гипоэхогенности тканей.
[16], [17], [18]
Симптомы гипоэхогенного образования щитовидной железы
Зачастую человек случайно узнает о наличии у него гипоэхогенного образования щитовидной железы – например, при плановом прохождении УЗИ, – так как далеко не всегда данное состояние сопровождается какими-либо симптомами. Даже относительно немалые узлы могут быть безболезненными и не вызывать неприятных ощущений в области шеи.
При осторожном прощупывании шеи в месте проекции щитовидки иногда можно обнаружить скользкий и плотный узел. Большие узлы – больше 30 мм в диаметре – становятся заметными даже невооруженным взглядом: они явно нарушают нормальные очертания шеи.
Первые признаки гипоэхогенного образования в виде узла наблюдаются только при его стойком увеличении:
Большие по размеру узлы могут оказывать механическое давление на расположенные рядом органы и сосуды. Если образование носит злокачественный характер, то безболезненно увеличиваются близлежащие лимфоузлы.
Если появление гипоэхогенного образования сопровождается нарушением функции щитовидной железы, то можно обнаружить такие симптомы, как учащенное сердцебиение, аритмии, тепловые приливы в теле, чрезмерная возбудимость, экзофтальм.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Стадии
Стадии роста и развития образований в щитовидной железе могут быть разными, в зависимости от течения и этапа патологического процесса. Характеристики таких стадий определяются по степени их эхогенности на УЗИ:
Переход от одной стадии к следующей – это довольно длительный процесс, течение которого зависит от размера образования, от степени иммунной защиты, от равновесного функционального состояния щитовидной железы и организма в целом.
[26]
Формы
Описывая УЗИ-изображение, полученное на мониторе, доктор не всегда ограничивается понятием «гипоэхогенности» образования, используя и другие медицинские термины. Вкратце расскажем о том, что же они могут обозначать.
[27], [28]
Осложнения и последствия
Для кистозных образований в щитовидной железе характерно развитие воспалительной реакции с формированием гнойного внутреннего содержимого. Дальнейший рост кисты может спровоцировать не только воспалительные процессы, но и внутренние кровоизлияния и даже трансформацию узла в злокачественную опухоль.
Воспалительные процессы в узловом образовании могут стать причиной болей в сердце, повышения температуры, увеличения и воспаления лимфоузлов, признаков общей интоксикации.
Кисты и другие образования больших размеров могут вызвать дискомфорт в виде давления на близко расположенные органы и сосудистые русла.
Диагностика гипоэхогенного образования щитовидной железы
Гипоэхогенное образование – это не диагноз, а всего лишь характеристика изображения: таким образом доктор описывает увиденное на УЗИ-мониторе. Чтобы достоверно узнать более точный диагноз, необходимо использовать ряд других дополнительных исследований.
Анализ на содержание антител к рецепторам тиреотропного гормона.
Анализ крови на онкомаркеры.
Гистологическое исследование материала, взятого при пункции (биопсии).
В большинстве случаев только комплексный подход к диагностике позволяет поставить правильный диагноз.
[29]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика при обнаружении гипоэхогенного образования в щитовидной железе проводится между следующими патологиями:
К кому обратиться?
Профилактика
В целях профилактики появления гипоэхогенных образований щитовидной железы рекомендуется ежедневно употреблять йод согласно индивидуальным физиологическим нормам. В ежедневном рационе обязательно должны присутствовать препараты или пищевые продукты с достаточным содержанием йода. Например, большинство проблем с йододефицитом можно решить употреблением обычной йодированной соли.
Кроме этого, важным элементом профилактики появления узлов щитовидки считается минимизация облучения – рентгеновского и радиационного.
Если у человека обнаруживаются кисты, то доктор, как правило, назначает ему базовую терапию. После проведение необходимого лечения очень важно наблюдать за состоянием щитовидной железы, контролируя его при помощи ультразвукового исследования ежегодно.
[39], [40], [41], [42], [43]
Прогноз
Прогноз гипоэхогенных образований, обнаруженных в щитовидке, зависит от гистологии (структуры) данных узлов.
Так, доброкачественные образования дают возможность предположить полное исцеление пациента. Кисты же склонны к рецидивам и развитию осложнений.
При новообразованиях со злокачественным течением прогноз зависит от размеров и давности опухоли, а также от наличия метастазов. Если злокачественный процесс обнаруживается на начальных стадиях, то его удаляют, и зачастую больной полностью выздоравливает без дальнейшего развития патологии. При давних опухолях – например, при аденокарциноме – исход может быть менее благоприятным.
Повторимся, что гипоэхогенное образование щитовидной железы не является диагнозом, а только УЗИ признаком, поэтому поспешные выводы делать не следует. По статистике, подавляющее большинство подобных случаев не представляют какой-либо серьезной угрозы для человека.
[44]
Лечение гипоэхогенного образования щитовидной железы
Если у человека обнаруживают гипоэхогенное образование щитовидной железы, которое впоследствии диагностируется, как киста, то ему назначают определенную терапевтическую схему, в зависимости от конкретных особенностей патологии.
Если обнаруживают несколько образований, размеры каждого из которых не превышают 10 мм, то такой пациент становится под наблюдение, для дальнейшего выяснения подходящей лечебной тактики.
Единичное маленькое образование (диаметром в несколько миллиметров) также требует периодического наблюдения врача: обычно состояние железы в таких случаях проверяют один раз в квартал.
Большие образования, а также злокачественные опухоли, лечат оперативным путем.
Основной целью лечения гипоэхогенных образований считается определение причины их появления с дальнейшим её устранением. Кроме возможного назначения медикаментов, обязательно рекомендуется диета с повышенным употреблением йодсодержащих продуктов.
Лекарства
Если врачу предстоит лечить коллоидный зоб, то он назначит такой медикамент, как L-тироксин. Его действие заключается в блокировке деления клеточных структур новообразования, что приводит к прекращению его роста.
Препараты-тиреостатики – такие, как Еспа-карб, Пропицил или Тиамазол, могут влиять на уменьшение диффузного объема образований.
Если причиной появления узлов стал недостаток йода в организме, то используют регулярный прием препаратов с достаточным содержанием йода.
Хороший эффект оказывают препараты на основе белой лапчатки – это Эндокринол, Альба, Зобофит или Эндонорм.
Способ применения и дозы
Количество препарата устанавливается индивидуально. Препарат принимают ежедневно утром, за полчаса до завтрака.
Рекомендованные дозы редко приводят к развитию побочных эффектов – таких, как повышение веса тела, расстройство почечной функции.
Ни в коем случае не допускается самолечение данным препаратом.
Обычно принимают по 75-100 мг препарата в день. Промежуток между приемами доз должен составлять около 7 часов.
Лечение Пропицилом может сопровождаться развитием артрита, болью в животе, отеками, кожной сыпью.
Пропицил противопоказан пациентам с агранулоцитозом и активной фазой гепатита.
Принимают по 200-500 мкг ежедневно, после приема пищи.
Возможно развитие гиперкератоза.
Йодомарин не назначают при гипертиреозе.
Принимают по 1 таблетке 1 раз в сутки, с пищей.
В рекомендованных количествах Йосен не вызывает побочных проявлений.
Не назначается детям до 12 лет.
Принимают до 2-х раз в сутки по 2 капсулы непосредственно перед едой.
Эндокринол может стать причиной появления головной боли, тошноты и головокружения.
Не назначают препарат детям до 12 лет.
Витамины
Далее представляем вашему вниманию ряд витаминов, которые особенно важны для людей, склонных к заболеваниям щитовидной железы.
Для того, чтобы витамины лучше усвоились и принесли максимум пользы, желательно поменьше употреблять кофе – данный напиток повышает выведение кальция из организма, а также угнетает свойства витаминов группы B, микроэлементов цинка и калия.
Физиотерапевтическое лечение
Далеко не все физиотерапевтические процедуры показаны при заболеваниях щитовидной железы. Так как гипоэхогенное образование может оказаться патологией, которая является противопоказанием к физиотерапии, то спешить с применением данного метода до постановки точного диагноза не следует.
Противопоказаниями к физиопроцедурам считаются следующие заболевания щитовидной железы:
Кроме этого, нужно учитывать и общие противопоказания к каждой конкретной процедуре в отдельности.
Народное лечение
Продукты питания являются основными поставщиками всех необходимых для щитовидной железы веществ. Для стабильной функции щитовидки необходимо обратить особое внимание на такие поистине лечебные продукты:
[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]
Лечение травами
Если доктор на УЗИ обнаружил гипоэхогенное образование, то спешить с народным лечением не стоит до тех пор, пока не будет известен окончательный диагноз. Лечение травами не может быть одинаковым для всех заболеваний щитовидной железы: есть масса противопоказаний, также необходимо учитывать стадию патологии, индивидуальные особенности пациента и наличие сопутствующих болезней.
Для максимальной эффективности фитолечения нужно соблюдать все рекомендации по изготовлению настоек и других лечебных средств, согласно народным рецептам.
При патологиях щитовидки чаще всего рекомендуется использовать такие травы, как колючий дурнишник, таволга, морская капуста, эвкалипт, дрок, мать-и-мачеха, плоды финика, листья лопуха и крапивы, сушеница, чабрец.
Конкретные рецепты применяют, в зависимости от того, понижена или повышена функция щитовидной железы.
Гомеопатия
К лечению гомеопатией можно приступать сразу же, как только будет известен окончательный диагноз заболевания. Эффективность гомеопатических препаратов индивидуальна – у разных пациентов улучшение может наступать в разные периоды времени, что зависит от многих причин.
Противопоказаний к подобному лечению практически нет. Исключением является лишь непереносимость какого-либо ингредиента конкретного препарата.
При недостаточности функции железы рекомендуется принимать Тиреодинум, Графитес в сочетании с Фукус и Спонгией в малых концентрациях.
Гиперплазия щитовидной железы лечится при помощи Аурум йодатум или Гамамелис.
При кистозных образованиях щитовидной железы можно использовать Бариум или Аурум йодатум, а также Кониум.
В послеоперационном периоде после удаления злокачественной опухоли щитовидки применяют Кониум, Кальций флуорикум или Ацидум флуорикум.
Длительность гомеопатического лечения в перечисленных случаях может составлять от полутора до двух месяцев. Далее делают перерыв, на усмотрение врача.
Гомеопатические препараты можно применять в виде основной терапии, либо в качестве дополнения к медикаментозному лечению.
Оперативное лечение
Оперативное вмешательство может потребоваться, если гипоэхогенное образование стремительно увеличивается, либо уже имеет объем более 10 мм в диаметре и оказывает давление на близлежащие органы. В подобных случаях проводят гемиструмектомию, которая подразумевает резекцию одной из долей щитовидки. После подобной операции в большинстве случаев удается сохранить функцию железы.
Если патологические образования – например, кисты – обнаруживают в двух долях, то проводят двухстороннюю субтотальную струмектомию – то есть, операцию по полному иссечению щитовидной железы.
Если образование принадлежит к онкопатологии, приходится удалять всю железу с окружающей жировой прослойкой и лимфоузлами. Данное вмешательство считается довольно сложным и травматичным, однако в подобной ситуации без него обойтись нельзя.
Одним из возможных осложнений после удаления железы является нарушение функции голосовых связок. К тому же, на протяжении всей жизни после операции пациенту придется принимать препараты, замещающие собственные гормоны щитовидной железы, а также препараты, содержащие кальций (тотальное удаление подразумевает также резекцию паращитовидных желез).
Узелки щитовидной железы: что делать врачу
Почти у каждого второго человека можно выявить один или несколько узелков в щитовидной железе. В поле зрения клинициста попадают узелки, найденные при физикальном осмотре или самим пациентом, а также те, которые были выявлены случайно при проведении лучевых исследований по другому поводу (например, УЗИ сонных артерий, КТ головы и шеи, ПЭТ). Самая важная тактическая задача врача в этой ситуации – исключить рак щитовидной железы, встречающийся у 4-7% пациентов, обратившихся за консультацией по поводу выявленного узелка.
Непальпируемые узелки (инсиденталомы) имеют такую же вероятность оказаться раком, как и пальпируемые узелки такого же размера. Поэтому начальное обследование, вне зависимости от того, пальпируется ли узелок, должно включать в себя физикальный осмотр, измерение уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы.
Физикальное обследование обладает низкой прогностической ценностью в отношении рака щитовидной железы. Однако некоторые факты анамнеза могут насторожить в отношении этой патологии – к ним относятся быстрый рост образования на шее, перенесенная лучевая терапия на область головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы и опухолевых синдромов (MEN2, FAP, синдром Cowden). Физикальные находки несмещаемой плотной опухоли, симптомы обструкции дыхательных путей и паралич голосовых связок также крайне подозрительны в отношении рака щитовидной железы.
При пониженном уровне ТТГ существует вероятность, что узел гормонально активен. В таком случае следует выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.
При нормальном или повышенном ТТГ и показаниях к пункции по данным УЗИ следующий шаг – тонкоигольная биопсия узла. Дополнительно к этому, пациентам с низким ТТГ необходимо обследование для поиска причины гипотиреоза.
Сцинтиграфия щитовидной железы используется для оценки функционального статуса узелка. Понижение ТТГ увеличивает вероятность того, что найденный узел гиперфункционирует. Так как такие «горячие» узлы очень редко являются злокачественными, нет необходимости их пунктировать. Нефункционирующие узлы – выглядят «холодными», то есть захватывают радиофармпрепарат слабее, чем окружающая ткань; для них может потребоваться биопсия. Автономные узлы выглядят «горячими» (захватывают РФП сильнее, чем окружающая паренхима), если они гиперфункционируют. Такие узлы составляют всего 5-10% от всех пальпируемых, крайне редко оказываются злокачественными, и поэтому не требуют биопсии. Узлы неопределенного характера: так как сцинтиграфия – двухмерное исследование, из-за наложения окружающей паренхимы железы невозможно определить функциональное состояние многих, особенно мелких, узелков; такие результаты исследования тоже не исключают необходимости тонкоигольной биопсии.
УЗИ щитовидной железы
Метод позволяет определить размер узла, анатомию железы и других структур шеи, включая лимфоузлы; он гораздо более информативен, чем КТ, сцинтиграфия и физикальный осмотр.
Существуют сонографические признаки, подозрительные в отношении злокачественности узла. Однако их предсказательная ценность широко варьируется, и лишь на основании УЗ-картины невозможно выставить показания к хирургическому лечению. Однако, данные УЗИ можно использовать для отбора пациентов на биопсию.
УЗ-признаки, ассоциированные с различной вероятностью злокачественности узелка. Также в последние годы в практику активно внедряется шкала TIRADS, позволяющая стандартизовать заключения диагностов и достигнуть высокой воспроизводимости результатов.
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Показания по результатам УЗИ — накапливаются доказательства, что наличие подозрительной УЗ-картины имеет большую предсказательную ценность в отношении рака щитовидной железы, чем просто размер узелка.
Тонкоигольной биопсии подлежат все узелки, вне зависимости от размеров, со следующими свойствами:
Субкапсулярно расположенные и прилегающие к возвратным нервам или трахее
Выходящие за пределы капсулы органа
Любые узелки при наличии шейной лимфаденопатии
«Выпячивание» тканей узелка за ободок кальцификатов
Узелки менее 5 мм трудно пропунктировать, перед биопсией такого узелка стоит обсудить с пациентом риск неинформативного исследования и ложноотрицательного результата.
Также биопсии подлежат узелки размером от 1 см в наибольшем измерении, если они солидные или гипоэхогенные, и обладают одним или более из следующих признаков:
Преобладание переднезаднего размера («высоты») над латеральным («шириной»)
Также возможность биопсии стоит рассмотреть у некоторых пациентов с семейным анамнезом рака ЩЖ, опухолевыми синдромами, анамнезом облучения головы и шеи в детском возрасте, или у предпочитающих биопсию наблюдению. Однако, большинство пациентов с подозрительными субсантиметровыми узелками можно наблюдать.
Узелки с сонографической картиной, характерной для группы низкого риска (изоэхогенные, гиперэхогенные, частично кистозные без подозрительных находок в солидном компоненте можно подвергнуть биопсии при достижении ими размера в 1,5-2 см.
Полностью кистозные узелки без солидного компонента стенок не требуют биопсии.
Наблюдение за узелками, не попадающими под критерии для биопсии
Частота контрольных обследований зависит от УЗ-характеристик узелка. Одна из допустимых схем наблюдения:
1 раз в 6-12 месяцев для субсантиметровых узелков с подозрительными характеристиками;
1 раз в 1-2 года для узелков низкого и среднего риска;
1 раз в 2-3 года для узелков очень низкого риска.
В дальнейшем период между исследованиями можно увеличить при стабильности размеров узлов.
Кистозные узелки — подавляющее большинство таких узелков являются доброкачественными дегенерирующими аденомами. Однако, раки щитовидной железы тоже могут быть кистозными. Как и для солидных, для кистозных узелков наличие подозрительных признаков на УЗИ имеет большую предсказательную ценность в отношении ЗНО, чем сам по себе размер узла.
Выбор оптимального лечения зависит от морфологических характеристик узелка и его функционального статуса.
Цитологическое исследование — результаты тонкоигольной биопсии оцениваются по шкале Bethesda, включающей 6 категорий результатов, каждый из которых требует разного подхода к лечению.
Результаты цитологического исследования оцениваются по стандартизованной системе Bethesda, имеющей 6 категорий результатов, каждому из которых соответствуют своя вероятность наличия злокачественной опухоли в узелке.
Им проводят периодический УЗ-мониторинг, сначала раз в 1-2 года, а затем – раз в 2-5 лет, при необходимости сокращая интервал для больших узелков и при наличии подозрительной УЗ-картины, или удлиняя для меньших узелков с классическими УЗ-признаками доброкачественного процесса. При наличии подозрительной УЗ-картины возможно повторное проведение ТАБ через 12 месяцев, если по результатам предыдущей получено заключение о доброкачественности.
Небольшие изменения размера узла в динамике не являются показанием к повторной ТАБ. Однако, рекомендуется повторная пункция в следующих сценариях:
Значительный рост (более чем на 50% в объеме или 20% в диаметре, при условии, что рост в двух измерениях не менее 2 мм)
Появление новых подозрительных в отношении ЗНО признаков в узелке
Новые симптомы, связанные с узелком
При повторном доброкачественном результате ТАБ дальнейшее наблюдение за узелком с помощью УЗИ не нужно.
Неопределенная цитология (Bethesda III и IV) — При получении цитологического ответа о наличии фолликулярного образования/атипии неопределенного значения (FLUS/AUS) или фолликулярного новообразования, результат исследования считается неопределенным. Дальнейшая диагностика и лечение таких узелков включает в себя повторную ТАБ, молекулярно-генетическое исследование, в некоторых случаях – хирургическое лечение.
Подозрение на ЗНО (Bethesda V) — в эту диагностическую категорию попадают образования с признаками характерными, но недостаточными для диагноза папиллярного рака ЩЖ. Вероятность наличия рака или неинвазивного фолликулярного образования (NIFTP) у таких пациентов около 50-75%, их необходимо направить на хирургическое лечение.
Злокачественное образование (Bethesda VI) — в эту категорию включены папиллярный, медуллярный и анапластический рак, лимфома щитовидной железы и метастазы опухолей других органов. Таким пациентам также необходимо хирургическое лечение.
Для доказанной морфологически папиллярной микрокарциномы, не выходящей за пределы органа при отсутствии поражения лимфоузлов и признаков низкой дифференцировки, альтернативой операции является активное наблюдение, в особенности для коморбидных пациентов. Однако, предоперационный диагноз папиллярной микрокарциномы редок при следовании вышеописанным рекомендациям для биопсии.
Неинформативный (Bethesda I) — важно, что отсутствие злокачественных клеток в пунктате не может считаться отрицательным результатом биопсии, если при процедуре не было получено достаточного количества фолликулярной ткани. В этом случае предлагается повторить ТАБ через 4-6 недель, используя УЗИ-наведение.
При повторной неинформативной цитологии стоит рассмотреть проведение трепанобиопсии под УЗИ. В исследовании на пациентах с предыдущей неинформативной ТАБ, при трепанобиопсии диагностически значимый результат был получен в 74 процентах случаев, в то время как при повторной ТАБ – лишь в 52%; после двух неинформативных ТАБ, аналогичные показатели составили 86 и 29%.
Хирургическое удаление, в особенности для больших солидных узелков с подозрительными УЗ-признаками, или наблюдение (особенно – для меньших, частично кистозных узелков), являются разумными опциями ведения для пациентов с повторно неинформативными результатами биопсий.
Devita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer : principles & practice of oncology—10th edition
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.