Гиперрезистентный тип внутримозговой гемодинамики у новорожденного что
Гиперрезистентный тип внутримозговой гемодинамики у новорожденного что
Поиск
Особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей с задержкой внутриутробного развития
Проведено проспективное исследование допплерографических показателей мозгового кровотока у 42 новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и 25 здоровых детей. Отличительной особенностью мозговой гемодинамики у детей с ЗВУР явилось снижение линейных скоростей кровотока в неонатальном периоде и высокий уровень цереброваскулярного сопротивления, который сохранялся до конца первого года жизни. Эта особенность может играть ключевую роль в патогенезе церебральной ишемии детей с ЗВУР.
The specific features of the cerebral blood circulation in newborns and infants with intrauterine growth retardation
A prospective study of Doppler indices of cerebral blood flow in 42 infants with intrauterine growth retardation (IUGR) and 25 healthy children was performed. A distinctive feature of cerebral hemodynamics in children with IUGR was reduced linear blood flow velocity in the neonatal period and a high level of cerebrovascular resistance, which lasted until the end of the first year of life. This feature may play a key role in the pathogenesis of cerebral ischemia children with IUGR.
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного — важнейшая проблема перинатологии и педиатрии в целом. Частота ЗВУР у детей составляет от 3,5 до 30% от числа живорожденных [1]. В Удмуртской Республике частота рождения детей с ЗВУР в последние годы составляет 15-18%. Актуальность проблемы в значительной степени обусловлена еще и тем, что ЗВУР ассоциируется с неонатальной дезадаптацией, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, а также определяет здоровье и развитие детей в последующие годы жизни.
Одним из главных параметров адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни является перестройка системы кровообращения. Хроническая внутриутробная гипоксия, которая определяется у большинства детей с ЗВУР, приводит к развитию церебральной ишемии, отдаленные последствия которой изучены недостаточно. Накоплено много данных, свидетельствующих о том, что у детей с ЗВУР наиболее выраженные морфологические изменения развиваются в головном мозге [2], среди основных факторов которых можно выделить цереброваскулярные расстройства [3]. Оценка церебрального кровотока у новорожденных с ЗВУР имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение [4]. Чрезвычайно важным с практической точки зрения является выделение группы риска по развитию гипоксических поражений ЦНС у новорожденных и грудных детей, имеющих ЗВУР.
Цель исследования — изучить особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей, имеющих задержку внутриутробного развития.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 42 доношенных новорожденных с ЗВУР (основная группа): 24 девочки (57,1%) и 18 мальчиков (42,9%) с массой от 2540 до 2780 г (2495±307 г). У 34 новорожденных (81,0%) был гипотрофический вариант ЗВУР: у 15 (44,1%) из них — гипотрофия I степени, у 13 (38,2%) — II степени и у 6 (17,6%) — III степень. Гипопластический вариант ЗВУР зарегистрирован у 8 (19,0%) новорожденных. Группу сравнения составили 25 здоровых новорожденных: 10 девочек (40,0%) и 15 мальчиков (60,0%) с массой от 3056 до 3780 г (3420±285 г).
Клинико-инструментальное исследование у детей обеих групп проводили в возрасте 10 дней, 1, 3, 6 месяцев и в 1 год.
Для исследования церебрального кровотока проводили транскраниальное дуплексное сканирование на ультразвуковом сканере Siemens G60S (Германия). Кровоток изучали в средней (СМА, М1), передней (ПМА, A1) и задней мозговых артериях (ЗМА, P1), а также в основной артерии (ОА). Определяли количественные характеристики кровотока: максимальную систолическую скорость (Vps), максимальную конечную диастолическую (Ved) и среднюю максимальную скорость (Vtamax) с расчетом индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI). Всем детям проводилась нейросонография (НСГ) по стандартной методике [5, 6]. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.
Результаты исследования
У 38 (90,5%) новорожденных с ЗВУР были выявлены клинико-инструментальные проявления церебральной ишемии различной степени тяжести. К 6 месяцам ее последствия сохранялись у 24 детей (57,1%), а концу первого года — у 8 (19,0%). У здоровых детей проявления церебральной ишемии регистрировалась только в первом полугодии у каждого четвертого ребенка.
Перед тем как приступить к анализу линейных скоростей кровотока (ЛСК), полученных при помощи допплерографии, следует подчеркнуть их зависимость от угла инсонации потока крови [7, 8]. В нашем исследовании наиболее оптимальные значения допплеровского угла получены в СМА (32º±4º) и в ОА (12º±3º). Именно эти артерии мы использовали для последующего анализа.
Максимальная систолическая скорость кровотока в СМА, ОА у пациентов обеих групп имела большой разброс значений, наиболее выраженный у детей с ЗВУР (табл. 1, 2). У них чаще (у 37 детей, 88,1%), чем у здоровых детей (p=0,02) наблюдались аритмии функционального характера. Это приводило к большому разбросу значений ЛСК на протяжении нескольких сердечных циклов.
Допплерографические показатели кровотока в СМА у грудных детей (М±σ)
Гиперрезистентный тип внутримозговой гемодинамики у новорожденного что
В структуре основных причин перинатальной заболеваемости синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) составляет 65–70 %. Имеется большое количество публикаций отечественных и зарубежных авторов [5,4,6,1], указывающих на увеличение частоты сосудистых церебральных повреждений ишемического характера у маловесных новорожденных. У данного контингента больных первично развивается ишемия герминативного матрикса, что предрасполагает к образованию субэпендимальных кист, а в дальнейшем, к изменению церебрального кровотока и нарушению механизмов ауторегуляции мозгового кровотока [3]. В этой связи перспективным направлением является изучение церебральной гемодинамики у новорожденных с задержкой внутриутробного развития.
Цель исследования: оценить особенности мозгового кровотока в зависимости от степени гипотрофии у новорожденных с задержкой внутриутробного развития, имевших субэпендимальные псевдокисты, выявленные при нейросонографии.
Материалы и методы: исследование проведено у 57 доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу. В зависимости от степени ЗВУР выделены следующие группы: I группа – легкая степень, II группа – средне-тяжелая, III группа – тяжелая. Контрольную группу составили 17 здоровых доношенных новорожденных.
Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) проводилось с помощью аппаратов Aloca 1400 (Япония), Toshiba (Eccocee) SSA-340A (Япония), Combison 320-5 (Австрия) со сферическим датчиком 5 МГц, Vivid-3 Pro (GeneralElectric, США) с датчиком 5 МГц. Для оценки мозгового кровотока использовалась допплерография среднемозговых артерий головного мозга и базальных вен Розенталя, которая проводилась с помощью ультразвукового аппарата «Aloca-SSD-1400» (Япония), снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны с микроконвексным датчиком частотой 5 МГц, а также с помощью аппарата «MultiDoprT2 версия DWL2.55a» (DWLElektronisheSystemGmbH, Германия).
Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала последовательное выполнение нескольких этапов. Проверялось распределение исходных переменных на нормальность с применением пакета прикладных программ MegaStat (Лакин Г. Ф., 1990; Гайдышев И. В., 2001). Далее применялись процедуры описательной статистики, с помощью которой оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25 %, 75 %). Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95 %. Обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 6.0 и EXCEL 2003, SPSS 13.0, MegaStat. Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Краскала – Уоллиса для независимых групп с помощью пакета AtteStat 9.2. Оценка взаимосвязей между различными показателями осуществлялась с помощью корреляционного и дисперсионного анализа. При исследовании тесноты взаимосвязей между двумя признаками, распределенными по нормальному закону, использовали коэффициент корреляции Пирсона, а при отличии от нормального распределения – коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Анализ корреляций 3-х признаков осуществлен графическим методом – карты линий уровня.
Анализ анамнестических данных показал, что наибольшую значимость в развитии ЗВУР у новорожденных тяжелой степени играло курение матери – 50 % по сравнению с легкой и среднетяжелой формой ЗВУР (47,1 % и 21,4 %), вес менее 50 кг – у 50 % пациентов против 5,9 % и 1 % в I и II группах соответственно. У 60, 2 % матерей в III группе был выявлен кольпит по сравнению с 35,3 % и 42,9 % в других группах соответственно. Фетоплацентарная недостаточность отмечалось у 80 % женщин. В I и II группах в 70,6 % и 28,6 %. Анемия также значительно чаще встречалась у матерей новорожденных III группы – в 55 %. У всех детей в клинической картине заболевания имело место перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. При этом синдром угнетения зарегистрирован в I, II, III группах в 47,1 %, 42,9 %, 92,3 % соответственно (статистическая значимость различий между группами p
Особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей с задержкой внутриутробного развития
Проведено проспективное исследование допплерографических показателей мозгового кровотока у 42 новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и 25 здоровых детей. Отличительной особенностью мозговой гемодинамики у детей с ЗВУР явилось снижение линейных скоростей кровотока в неонатальном периоде и высокий уровень цереброваскулярного сопротивления, который сохранялся до конца первого года жизни. Эта особенность может играть ключевую роль в патогенезе церебральной ишемии детей с ЗВУР.
The specific features of the cerebral blood circulation in newborns and infants with intrauterine growth retardation
A prospective study of Doppler indices of cerebral blood flow in 42 infants with intrauterine growth retardation (IUGR) and 25 healthy children was performed. A distinctive feature of cerebral hemodynamics in children with IUGR was reduced linear blood flow velocity in the neonatal period and a high level of cerebrovascular resistance, which lasted until the end of the first year of life. This feature may play a key role in the pathogenesis of cerebral ischemia children with IUGR.
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного — важнейшая проблема перинатологии и педиатрии в целом. Частота ЗВУР у детей составляет от 3,5 до 30% от числа живорожденных [1]. В Удмуртской Республике частота рождения детей с ЗВУР в последние годы составляет 15-18%. Актуальность проблемы в значительной степени обусловлена еще и тем, что ЗВУР ассоциируется с неонатальной дезадаптацией, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, а также определяет здоровье и развитие детей в последующие годы жизни.
Одним из главных параметров адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни является перестройка системы кровообращения. Хроническая внутриутробная гипоксия, которая определяется у большинства детей с ЗВУР, приводит к развитию церебральной ишемии, отдаленные последствия которой изучены недостаточно. Накоплено много данных, свидетельствующих о том, что у детей с ЗВУР наиболее выраженные морфологические изменения развиваются в головном мозге [2], среди основных факторов которых можно выделить цереброваскулярные расстройства [3]. Оценка церебрального кровотока у новорожденных с ЗВУР имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение [4]. Чрезвычайно важным с практической точки зрения является выделение группы риска по развитию гипоксических поражений ЦНС у новорожденных и грудных детей, имеющих ЗВУР.
Цель исследования — изучить особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей, имеющих задержку внутриутробного развития.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 42 доношенных новорожденных с ЗВУР (основная группа): 24 девочки (57,1%) и 18 мальчиков (42,9%) с массой от 2540 до 2780 г (2495±307 г). У 34 новорожденных (81,0%) был гипотрофический вариант ЗВУР: у 15 (44,1%) из них — гипотрофия I степени, у 13 (38,2%) — II степени и у 6 (17,6%) — III степень. Гипопластический вариант ЗВУР зарегистрирован у 8 (19,0%) новорожденных. Группу сравнения составили 25 здоровых новорожденных: 10 девочек (40,0%) и 15 мальчиков (60,0%) с массой от 3056 до 3780 г (3420±285 г).
Клинико-инструментальное исследование у детей обеих групп проводили в возрасте 10 дней, 1, 3, 6 месяцев и в 1 год.
Для исследования церебрального кровотока проводили транскраниальное дуплексное сканирование на ультразвуковом сканере Siemens G60S (Германия). Кровоток изучали в средней (СМА, М1), передней (ПМА, A1) и задней мозговых артериях (ЗМА, P1), а также в основной артерии (ОА). Определяли количественные характеристики кровотока: максимальную систолическую скорость (Vps), максимальную конечную диастолическую (Ved) и среднюю максимальную скорость (Vtamax) с расчетом индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI). Всем детям проводилась нейросонография (НСГ) по стандартной методике [5, 6]. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.
Результаты исследования
У 38 (90,5%) новорожденных с ЗВУР были выявлены клинико-инструментальные проявления церебральной ишемии различной степени тяжести. К 6 месяцам ее последствия сохранялись у 24 детей (57,1%), а концу первого года — у 8 (19,0%). У здоровых детей проявления церебральной ишемии регистрировалась только в первом полугодии у каждого четвертого ребенка.
Перед тем как приступить к анализу линейных скоростей кровотока (ЛСК), полученных при помощи допплерографии, следует подчеркнуть их зависимость от угла инсонации потока крови [7, 8]. В нашем исследовании наиболее оптимальные значения допплеровского угла получены в СМА (32º±4º) и в ОА (12º±3º). Именно эти артерии мы использовали для последующего анализа.
Максимальная систолическая скорость кровотока в СМА, ОА у пациентов обеих групп имела большой разброс значений, наиболее выраженный у детей с ЗВУР (табл. 1, 2). У них чаще (у 37 детей, 88,1%), чем у здоровых детей (p=0,02) наблюдались аритмии функционального характера. Это приводило к большому разбросу значений ЛСК на протяжении нескольких сердечных циклов.
Допплерографические показатели кровотока в СМА у грудных детей (М±σ)
Особенности мозговой гемодинамики у детей раннего возраста в норме и при патологии
Г.Б. ДОЛГИХ, к.м.н. Казанская государственная медицинская академия Кафедра неврологии и рефлексотерапии, Россия
Ключевые слова: транскраниальная допплерография, нейросонография, перинатальные повреждения ЦНС, нарушение мозгового кровообращения
Вследствие натальной травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий у ряда детей с рождения возможны клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности [3].
Особенно важно определить не только артериальный вазоспазм, но и состояние венозного оттока по различным венозным коллекторам [4].
Целью настоящего исследования было изучение состояния мозгового кровообращения у детей с перинатальными ишемическими и геморрагическими повреждениями головного мозга и травматическими повреждениями позвоночника, спинного мозга и позвоночных сосудов на шейном уровне и его значение для формирования дальнейших сосудистых нарушений у детей раннего возраста.
Материалы и методы исследования
Всего обследовано 163 ребенка в возрасте 1–3 месяцев, и проведены динамические наблюдения ежеквартально до 3 лет с использованием допплерографического скрининга, нейросонографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, клинических исследований. В качестве контрольной группы обследованы 36 детей того же возраста с благоприятным анамнезом (неосложненное течение раннего неонатального периода), нормальным психомоторным развитием и при отсутствии жалоб со стороны родителей.
Структура основных групп больных
Нейросонография проводилась на ультразвуковом сканере «SIM-5000+» (Россия) датчиками 5,0 и 7,5 МГц в коронарной (6 сечений) и сагиттальной (5 сечений) плоскости сканирования. Нейросонография проводилась всем обследуемым детям в начале исследования и 2–4-кратно до 1 года при динамическом наблюдении.
Состояние церебральной гемодинамики оценивалось по результатам транскраниальной допплерографии (ТКД), выполненной на допплеровском комплексе «Ангиодин-Б» фирмы «БИОСС» (Россия) с УЗ зондами 2 МГц.
Выше, над затылочными буграми, на глубине 55–65 мм определяется кровоток по вене Галена, иногда двунаправленный.
Результаты исследований и их обсуждения
Гиперрезистентный тип внутримозговой гемодинамики у новорожденного что
Диагностика перинатальных церебральных нарушений у детей раннего возраста включает комплексное изучение показателей венозного кровотока, УЗИ структур головного мозга в определении особенностей гемодинамических расстройств в сопоставлении с гемодинамическими проявлениями. У детей, особенно родившихся ранее 34-й недели гестации, необходимо регулярно оценивать морфометрические и функциональные показатели сердца для раннего выявления отклонений, которые могут усугубить церебральную патологию.
Проблема не только недоношенности
У доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию или имеющих тяжелый синдром дыхательных расстройств, отмечена прямая связь между мозговым кровотоком и изменениями артериального давления, что явилось феноменом нарушения ауторегуляции. Из-за отсутствия регуляции мозговой кровоток пассивно следует за изменениями артериального давления, увеличивается риск развития ишемических поражений при гипотензии и кровоизлияний при эпизодах повышения артериального давления. Для более достоверной оценки состояния ребенка использовались не абсолютные значения скоростей артериального кровотока (ввиду их значительной вариабельности и зависимости от большого количества внешних факторов), а индексы резистентности, учитывая поправку на гестационный возраст.
У глубоконедоношенных детей возникают неврологические нарушения. Кроме того, на их дальнейшее развитие, биологическую и социальную адаптацию влияет ряд специфических факторов, включающих соматические хронические заболевания, функциональные расстройства, поведенческие особенности и нарушение социализации в семье и обществе. Проблемы связаны не только с самой недоношенностью, но и с перенесенной интенсивной терапией.
Качество жизни глубоконедоношенных детей может ухудшаться из-за специфических для них хирургических и соматических проблем, хронических заболеваний, регоспитализаций, что приводит к ежедневной активности, нарушению социального и поведенческого статуса. Ухудшение качества жизни происходит обратно пропорционально массе тела при рождении. Инфекции верхних дыхательных путей, бронхиальная астма, лор-патология усугубляют состояние, отягощенное неврологическим дефицитом.
Уровень физического развития ребенка является основным показателем здоровья. У недоношенных детей на первом году жизни отмечаются задержки весоростовых показателей, а также гетерохронии роста.
Диагностика микроцефалии (уменьшения окружности головы более чем на 2 стандартных отклонения в соответствии с возрастом и полом) продемонстрировала: патология связана с низким показателем психомоторного развития, высокой частотой развития детского церебрального паралича (ДЦП), задержкой двигательного и психического развития. Дети с замедленными темпами роста окружности головы имели значительно более низкий индекс ментального развития, чем здоровые.
Изучение биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга проводится методом электроэнцефалографии (ЭЭГ). БЭА головного мозга формируется внутриутробно и к рождению имеет характер медленноволновой активности с фрагментами быстрых колебаний.
Важно учесть: при регистрации определенного патологического паттерна с помощью традиционной ЭЭГ нередко происходит наслоение ЭКГ, и помехи от работы электрических приборов могут маскировать грубое подавление активности в межвспышечных интервалах.
Фоновые характеристики БЭА (степень прерывистости, наличие циклической вариабельности БЭА, амплитуда, соответствие степени зрелости общего паттерна БЭА возрасту ребенка от зачатия) обладают высокой диагностической ценностью при оценке степени тяжести перинатальных поражений ЦНС у новорожденных разного гестационного возраста.
Сохранение патологического паттерна «вспышка — подавление» является маркером тяжести повреждения мозга для доношенных детей, патофизиологическая основа которого включает функциональное и/или структурное разобщение нейрональных связей между корой и глубокими структурами головного мозга, например, таламусом. В работах нейрофизиолога Карла Асо можно увидеть, что снижение амплитуды ЭЭГ-активности прямо пропорционально распространенности энцефаломаляции преимущественно коры головного мозга, мозолистого тела, таламуса, среднего мозга и моста при патологоанатомическом исследовании новорожденных. Патоморфологическое исследование показало прямую взаимосвязь между количеством поврежденных нейронов и фоновой активностью аЭЭГ как у доношенных, так и у недоношенных детей.
Преимущества аЭЭГ
Многоканальная неонатальная ЭЭГ подразумевает регистрацию БЭА от скальповых электродов, расположенных над основными областями коры головного мозга. Методика позволяет оценить общие и локальные характеристики фоновой БЭА с предположительной топической диагностикой одного или нескольких источников патологической активности, диагностировать задержку или процесс нарушения созревания функционального состояния ЦНС и объективно дифференцировать эпилептические феномены от пароксизмальных состояний несудорожного генеза.
При регистрации аЭЭГ (амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии) на скальповые электроды подается очень слабый переменный ток частотой 400 Гц. Это необходимо для мониторного измерения межэлектродного импеданса и контроля исправности передачи сигнала от электродов через буферный усилитель к последующим каскадам усиления. После усиления сигнал проходит фильтр с полосой пропускания от 2 до 15 Гц, который минимизирует артефакты от движений, потоотделения, миограммы, ЭКГ и возможных помех от аппаратуры в условиях ОРИТ (искусственная вентиляция легких, инфузоматы и т. д.).
Метод аЭЭГ точно предсказывает исход у 80 % детей через 3 часа после рождения и у 90 % детей через 6 часов жизни. Сочетание клинической оценки неврологического статуса с аЭЭГ в первые 12 часов жизни повышает точность прогноза с 75 % до 85 %. При анализе взаимосвязи минимальной амплитуды аЭЭГ, оценки по шкале Sarnat и наличия структурных изменений при МРТ у доношенных младенцев наибольшую прогностическую информативность показала минимальная амплитуда. Ее значение менее 4 мкВ в первые 72 часа после рождения позволяло прогнозировать выявление последующих структурных отклонений при выполнении МРТ.
Вентрикуломегалия, диагностированная к 40-й неделе постменструального возраста, является предиктором развития ДЦП.
У глубоконедоношенных детей раннее прогнозирование исхода с использованием аЭЭГ/ЭЭГ значительно сложнее, чем у доношенных, перенесших асфиксию. Перинатальный исход зависит от степени недоношенности и спектра патологии перинатального периода и не всегда определяется наличием первичного церебрального повреждения.
Необходимо четко определять вспышки на аЭЭГ в первые 48 часов жизни, что будет ассоциировано с прогнозированием исхода пери- и интравентрикулярного кровоизлияния (ПИВК) до 3–4-й степени (около 130 вспышек за 60 минут увеличивают шансы на выживание, а также на благоприятный неврологический прогноз на 70–80 %). У детей с низкой плотностью вспышек БЭА статистически чаще отмечаются летальные или тяжелые инвалидизирующие исходы.
Судорожная активность, которая регистрируется на аЭЭГ у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, очень низкой массой тела с ПИВК 3–4-й степени, не имеет значимой взаимосвязи с неврологическими исходами.
Важным аспектом оценки функционального состояния мозга новорожденных является онтогенетический подход к анализу неонатальной ЭЭГ. Динамические изменения БЭА головного мозга у новорожденных с разным гестационным возрастом в полной мере отражают морфологическое и функциональное развитие ЦНС у детей в раннем онтогенезе.
Особенности диагностики
Для определения предрасположенности новорожденного к развитию ДЦП необходим комплексный подход оценки БЭА.
У малышей, рожденных в сроке гестации до 28-й недели, вплоть до 30–32-й недели постменструального возраста, БЭА представлена нерегулярной, прерывистой активностью на ЭЭГ. Окончательный переход от прерывистой к регулярной, непрерывной активности ЭЭГ заканчивается примерно к 44–46-й неделе постменструального возраста.
У новорожденных с малым и экстремально малым сроком гестации (до 30–32 недель) практически невозможно выделить физиологические стадии цикла сон/бодрствование или имеется их функциональная рудиментарность. Последовательное формирование физиологических и электрографических паттернов стадий цикла сон/бодрствование начинается примерно с 30-й недели, окончательная дифференцировка возможна после 36–37-й недели постменструального возраста.
В процессе функционального созревания ЦНС отмечается возрастание степени межполушарной синхронизации ритмов БЭА, которая достигает практически 100 % к 40–42-й неделе постментруального возраста.
Первые вспышки осцилляций активности на ЭЭГ могут быть зарегистрированы уже у плода на 22–23-й неделе гестации. Доминантной чертой ЭЭГ глубоконедоношенных новорожденных является прерывистый характер фоновой активности. Отмечаются при записи ЭЭГ интервалы электроцеребрального молчания, или межвспышечные инактивные интервалы, которые с некоторой периодичностью прерываются билатеральными разрядами высокоамплитудных медленных волн с включением в состав вспышки заостренных элементов и небольшого количества быстрых ритмов. Вспышки активности у новорожденных с экстремально малым сроком гестации (до 26 недель) в среднем составляют от 1 до 5 с, но могут достигать и 80 с, в то время как длительность межвспышечных интервалов электроцеребрального молчания у этих детей не превышает минуты.
Для недоношенного новорожденного в норме характерно наличие trace discontinue — прерывистой кривой. Необходимо помнить, что рудиментарные электрографические паттерны активного сна (REM) могут быть различимы у детей с 25–26 неделями постменструального возраста. С увеличением гестационного возраста новорожденных прогрессивно возрастает степень межполушарной синхронизации билатеральных вспышек в составе trace discontinuе.
Первой у недоношенных, начиная примерно с 25–26-й недели постменструального возраста, формируется филогенетически более древняя стадия активного сна (active sleep), или REM-стадия сна. На ЭЭГ в этот период регистрируется регулярная, непрерывная активность. Появление этих физиологических и функциональных феноменов отражает начало формирования стадии активного сна.
По принципу Prechtl
В основу оценки неврологического статуса лег принцип оптимальности Prechtl, при этом оптимальные показатели неврологического статуса новорожденного расценены как 0, субоптимальные — как отличные от 0. Оценивается неврологический статус новорожденного через взаимодействие процессов возбуждения и торможения. Избыток возбуждения или недостаток торможения определяется как положительное значение, а избыток торможения или недостаток возбуждения — как отрицательное. Методика включает 7 шкал: общей активности с 5 биполярными и 2 униполярными позитивными субшкалами особых феноменов (судорог-тремора), мышечного тонуса, глубоких рефлексов, рефлексов новорожденных, вегетативной, дополнительной биохимической, дополнительной нейрофизиологической. Затем определяется профиль новорожденного — суммируя баллы субшкал и вычисляя среднее арифметическое для данной шкалы. Также оценивается суммарный показатель по всем субшкалам и вычисляется суммарная оценка по шкалам.
Важно при УЗИ
При ультразвуковой визуализации необходимо учитывать повышение эхоплотности перивентрикулярной зоны над плотностью сосудистого сплетения. Отмечается выявление очагов инфаркта и некроза перивентрикулярного белого вещества мозга на уровне треугольника боковых желудочков и белого вещества лобных долей; визуализация кист на 2–4-й неделе жизни вдоль латеральной или верхней границы бокового желудочка, расположение кист в теменных и затылочных отделах головного мозга. В некоторых случаях может визуализироваться полное, частичное или изолированное отсутствие мозолистого тела, признаки голопрозэнцефалии и гидроцефалии, кальцификация коры, базальных ядер или перивентрикулярной области.
Клинический случай
Новорожденная девочка весом 1 600 г, ростом 43 см. Окружность головы — 31 см, груди — 28 см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов (2-1(ИВЛ)-1-0-1 /2-1(ИВЛ)-1-1-1). От 3-й беременности, протекающей на фоне нарушения жирового обмена 1–2-й степени, артериальной гипертензии II риск 2, кисты правой почки, миопии средней степени обоих глаз в сроке 225 дней.
Поступление в ОАиР для новорожденных
Состояние крайне тяжелое. Находилась на аппарате ИВЛ. Мышечный тонус и двигательная активность снижены, рефлексы адаптации угнетены. Большой родничок — 2,0×2,0 см, спокоен. Кожа розовая, отечный синдром 2-й степени. Оценка гестационной зрелости по Petrussа 32 недели.
Дыхание аппаратное, симметрично проводится с обеих сторон, выслушиваются рассеянные хрипы в умеренном количестве. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, шум не выслушивается. ЧСС 144–146 уд/ мин, АД 52/31→59/37 мм рт. ст. на фоне титрования дофамина 7,5 мкг/кг/мин и норадреналина 0,05 мкг/кг/мин. Вводился гидрокортизон по схеме.
Живот мягкий, доступен пальпации, перистальтика выслушивается, снижена. Печень +1 см, селезенка не пальпируется. Стул после очистительной клизмы, мекониальный. Мочилась, моча светлая.
Гемодинамика в течение 7 суток стабилизировалась титрованием дофамина 7,5→3 мкг/кг/мин и 4 суток — норадреналина 0,05 мкг/кг/мин. АД 59/37 — 69/44 мм рт. ст., ЧСС 146–160 уд/мин.
Ребенок на ИВЛ, дыхание симметрично проводится с обеих сторон, с постепенным исчезновением хрипов к 2-м суткам, SaO2 97 %. Учитывая данные коагулограммы и УЗИ головного мозга, для повышения коагуляционного потенциала крови в 1-е, 4-е сутки жизни переливалась СЗП О (I) Rh +.
Отечный синдром в динамике с уменьшением, с 8-го дня жизни отеков нет. Желтухи не было. Кормление с первых суток жизни физиологическим раствором с переходом на смесь Pre-NAN 0, остатков не отмечалось. С 6-го дня жизни переведена на смесь Pre-NAN, усваивает.
Обследование
ЭЭГ № 1–4: низкоамплитудная ЭЭГ с признаками дисциркуляторных расстройств в сосудистых бассейнах головного мозга.
УЗИ головного мозга № 1: боковые желудочки симметричны, передние рога справа 3 мм, слева 4 мм. Полости боковых желудочков не расширены. Затылочный рог справа 13 мм, слева 15 мм. III желудочек 3 мм. Перивентрикулярная область: эхогенность не повышена. Отмечается повышенное количество жидкости между извилинами. Межполушарная щель срединна, не расширена, 3 мм. Субарахноидальное пространство не расширено. Рисунок извилин и борозд слабо дифференцируется.
Сосудистые сплетения: справа контуры ровные, структура однородная, слева контуры неровные, структура однородная. Полость прозрачной перегородки 8 мм. Полость Верге 4 мм, большая цистерна 6 мм. Зрительные бугры и базальные ядра: эхоструктура однородная, эхогенность несколько повышена. В области переднего рога левого бокового желудочка визуализируется неоднородное гиперэхогенное образование 6×5 мм.
Заключение: субэпендимальное кровоизлияние слева, несколько снижен мозговой кровоток.
УЗИ головного мозга № 2–3: межполушарная борозда срединна. Подоболочечное пространство 4 мм. Извилины и борозды слабо дифференцируются. Передние рога боковых желудочков справа 4 мм, слева 4 мм. III желудочек 3 мм. Большая цистерна 8 мм. В области проекции боковых желудочков гиперэхогенные образования слева 7×4 мм, справа 6×4 мм.
Заключение: внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 1–2-й степени с двух сторон.
УЗИ головного мозга № 4
Допплерометрия ПМА: RI 0,72.
Заключение: незрелость структур головного мозга. ВЖК 1–2-й степени с двух сторон.
УЗИ головного мозга № 5: боковые желудочки симметричны, передние рога справа 4 мм, слева 4 мм. Полости боковых желудочков не расширены. Затылочный рог справа 25 мм, слева 24 мм. III желудочек 5 мм. Перивентрикулярная область: эхогенность повышена. Межполушарная щель срединна, не расширена. Субарахноидальное пространство не расширено. Субкортикальные зоны: эхогенность повышена. Рисунок извилин и борозд слабо выражен.
Сосудистые сплетения: справа контуры ровные, структура однородная, слева контуры неровные, структура неоднородная. Полость прозрачной перегородки 8 мм. Полость Верге 3 мм, большая цистерна 10 мм. Зрительные бугры и базальные ядра: эхоструктура однородная, эхогенность несколько повышена. В области боковых желудочков имеются гиперэхогенные образования справа 6×4 мм, слева 8×4 мм.
Заключение: ВЖК 1–2-й степени с двух сторон. Выраженная незрелость структур головного мозга.
УЗИ головного мозга № 6
Допплерометрия: RI 0,65.
Заключение: вентрикуломегалия, ВЖК 1–2-й степени с двух сторон.
УЗИ головного мозга № 7: в области проекции боковых желудочков гиперэхогенные образования слева 7×4 мм, справа 8×5 мм.
Заключение: без динамики.
УЗИ органов брюшной полости № 1–2: без патологии.
Rtg органов грудной клетки и брюшной полости № 1
ОГК: легкие расправлены, определяется усиление легочного рисунка в прикорневых отделах с двух сторон. Средостение срединно. Cor — N.
ОБП: следы газа в желудке.
Rtg органов грудной клетки и брюшной полости № 2
ОГК: по всем легочным полям затенения среднеинтенсивные с нечеткими контурами. Корни прослеживаются. Средостение срединно. Cor — N.
Окулист № 1: OU: спокойны, роговицы отечные, рефлекс с глазного дна тусклый, глазное дно из-за отека не офтальмоскопируется. Рекомендовано: осмотр детским офтальмологом.
Окулист № 2: OU: спокойны, роговицы чистые, прозрачные, рефлекс с глазного дна розовый, глазное дно соответствует сроку гестации. Рекомендовано: осмотр детским офтальмологом.
ЭКГ: снижен вольтаж, ритм синусовый, ЧСС 166–170 уд/мин, отклонение ЭОС вправо, нарушение процессов реполяризации в миокарде.
Эхо-КС: открытое овальное окно. Регургитация на МК 1-й степени, на ТК 1-й степени.
Диагноз
Спастическая диплегия. Детский церебральный паралич: ранняя стадия (?). Синдром дыхательного расстройства у новорожденного в стадии разрешения и формирования бронхолегочной дисплазии. Церебральная депрессия у новорожденного. ВЖК 1–2-й степени с двух сторон. Недоношенность 32 недели. Внутриутробная гипоксия плода, впервые отмеченная до родов. Умеренная асфиксия при рождении.
К 6-му месяцу жизни выставлен окончательный диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия; канюленоситель.