Гепарин при ковиде для чего назначают
Гепарин при ковиде для чего назначают
22 января был опубликован пресс-релиз с предварительными результатами симультанного анализа исследований ACTIV-4a, REMAP-CAP и ATTACC, спонсируемых Национальным Институтом сердца, легких и крови. Исследования объединены в общую исследовательскую платформу. Ранее уже был опубликован пресс-релиз, посвященный анализу применения полной дозы гепаринов у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, который продемонстрировал вред подобного увеличения дозы.
На этот раз исследователи выделили подгруппу госпитализированных пациентов, которые не находятся в критическом состоянии (не нуждаются в ИВЛ или иных методах поддержки работы органов). Всего были проанализированы исходы у 1600 таких пациентов. Было показано, что применение полной (лечебной) дозы гепарина в сравнении с профилактической снижает потребность в ИВЛ и иных методах поддержки работы органов. Также выявлена тенденция к снижению смертности (данный вопрос продолжает анализироваться). Принципиального прироста серьезных геморрагических осложнений не отмечалось. В ближайшее время ожидается публикация полных результатов исследования.
Также в ближайшее время ожидаются результаты исследования INSPIRATION, в котором профилактическая доза гепарина сравнивалась с промежуточной. Доступно видео с обсуждением предварительных результатов на 600 пациентах (https://www.youtube.com/watch?v=wDVrQSXt4rI&feature=youtu.be). Было показано, что промежуточная доза не снижает частоту комбинированной конечной точки ВТЭО/потребность в ЭКМО/смерть от всех причин.
Пресс-релиз NIH от 22.01.21 Full-dose blood thinners decreased need for life support and improved outcome in hospitalized COVID-19 patients
Патогенез COVID-19. Роль гепаринов в терапии тяжелых состояний у пациентов с COVID-19
1) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия;
2) СПбГБУЗ «Родильный дом №6 имени профессора В.Ф. Снегирева», Санкт-Петербург, Россия
Новое вирусное заболевание и ассоциированный с ним тяжелый острый респираторный синдром в настоящее время являются самым значительным мировым кризисом общественного здравоохранения. Основные этапы повреждения альвеол опосредованы повреждением эндотелия, что приводит к высвобождению цитокинов и хемокинов, рекрутированию иммунных клеток и активации системы свертывания и тромбоза. Многочисленные исследования, включающие в себя данные аутопсии и гистологии, подтверждают эндотелиальную дисфункцию при заболевании коронавирусной инфекцией и отмечают повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с тяжелым течением. Основными прогностически важными лабораторными критериями остаются повышение уровней Д-димера и продуктов деградации фибриногена, что коррелирует с более высоким риском тяжелого течения заболевания и смертностью. Учитывая наличие коагулопатии, гепарины могут быть эффективными и доступными препаратами для снижения рисков развития тяжелого острого респираторного синдрома. Низкомолекулярные гепарины снижают высвобождение и активность IL-6, который отвечает за развитие цитокинового шторма, что ассоциируется с лучшими исходами у тяжелых пациентов с COVID-19. Кроме того, следует учитывать противовирусную и противовоспалительную активность гепаринов, что немаловажно для нивелирования высвобождения провоспалительных цитокинов и уменьшения повреждающего действия вируса на эндотелий.
Заключение. На данном этапе понимания патофизиологии коронавирусной инфекции стоит рассмотреть применение низкомолекулярных гепаринов у пациентов с тяжелым течением COVID-19, в том числе у пациентов с сепсис-индуцированной коагулопатией. Применение гепаринов в терапевтической дозировке показало достоверно большую эффективность в сравнении с профилактическими дозами.
Новое вирусное заболевание и ассоциированный с ним тяжелый острый респираторный синдром в настоящее время являются самым значительным мировым кризисом общественного здравоохранения со времен пандемии гриппа 1918 г. В конце 2019 г. в Ухане идентифицировали новый коронавирус, который стал причиной вспышки тяжелой пневмонии. Заболевание быстро распространилось по всей территории Китая, затем увеличилось число случаев заболевания и в других странах. В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила пандемию заболевания, обусловленного новым коронавирусом. Впоследствии возбудитель распространился на более чем 205 стран и территорий.
Клинические симптомы и пути передачи инфекции
Клинические проявления новой коронавирусной инфекции сходны с симптомами ОРВИ:
К специфичным симптомам относятся:
Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 м) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом.
Патогенез. Патоморфологические и гистологические находки
COVID-19-ассоциированное повреждение тканей в первую очередь опосредовано не вирусной инфекцией, а, скорее, является результатом воспалительного иммунного ответа «хозяина», который вызывает гиперцитокинемию и агрессивное воспаление, которые влияют на клетки паренхимы легких, уменьшая перфузию [2].
Ангиотензинпревращающий фермент 2 (АСЕ2) был идентифицирован как основной рецептор для ТОРС коронавируса (SARS-CoV 2), который обильно экспрессируется в легких, респираторном эпителии и альвеолярных моноцитах и может объяснить многие случаи быстро возникающей легочной недостаточности [3]. Однако ACE2 также экспрессируется эндотелиальными клетками в сердце и макрососудистой системе, кишечнике, почках, печени, центральной нервной системе и жировой ткани. Поскольку плотность ACE2 различна в различных тканях (очень высока в легких), то плотность рецепторов может коррелировать с тяжестью заболевания. В физиологическом состоянии ACE2 через свою карбоксипептидазную активность генерирует фрагменты ангиотензина (Ang 1-9 и Ang 1-7) и играет существенную роль в ренин-ангиотензиновой системе (RAS), которая является критическим регулятором сердечно-сосудистого гомеостаза. SARS-CoV-2 через свой поверхностный спайковый гликопротеин взаимодействует с ACE2 и вторгается в клетки хозяина. Оказавшись внутри клеток хозяина, SARS-CoV-2 индуцирует острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), стимулирует иммунный ответ (т.е. цитокиновый шторм) и повреждение сосудов.
Основной причиной смерти является прогрессирующая дыхательная недостаточность из-за диффузного повреждения альвеол. Обобщая результаты исследований из разных стран, включающих данные аутопсии, можно выделить, что наиболее часто со стороны дыхательной системы обнаруживаются:
Тромбозы при короновирусе
Используйте навигацию по текущей странице
COVID-19 не только вызывает серьёзные респираторные проблемы, но и вызывает нарушения свёртываемости крови. Пациенты с тяжелой инфекцией COVID-19 подвергаются большему риску развития тромбов в венах и артериях. Тромбоз при коронавирусе может образовываться в глубоких венах ног (тромбоз глубоких вен). Эти тромбы способны отрываться и перемещаться в лёгкие, вызывая тромбоэмболию лёгочной артерии, которая может быть фатальной. Сгустки крови в артериях могут вызывать инфаркт миокарда, когда они блокируют кровоснабжение сердца, или инсульты, когда они блокируют поступление кислорода в мозг.
Почему развивается тромбоз в организме людей с коронавирусом?
Последние данные из Европы показывают, что у 30-70% пациентов с коронавирусом, поступающих в отделения интенсивной терапии (ОИТ) выявляются тромбы в глубоких венах ног или в лёгких. Вирус вызывает повреждение стенки сосудов, что запускает процесс тромбообразования, который в норме защищает человека от кровотечения. При ковиде поражение эндотелия приводит к активации системы комплимента, повышение активности иммунной системы, которая атакует собственные клетки организма.
Примерно у каждого четвёртого пациента с коронавирусом, поступившего в отделение интенсивной терапии, развиваются признаки тромбоэмболии лёгочной артерии. Постельный режим сам по себе повышает риск тромбоза нижних конечностей при коронавирусе. Частота тромбоза намного выше, чем мы обычно наблюдаем у пациентов, нуждающихся в госпитализации по другим причинам, отличным от COVID-19.
Экспертные аппараты и Лучшие специалисты
Повышенный риск инсульта
Пациенты, поступающие в больницу с COVID-19, также более подвержены инсульту по сравнению с неинфицированным населением. Вероятность инсульта обычно связана с возрастом, а также с другими факторами риска, такими как высокое кровяное давление, повышенный уровень холестерина или курение. Однако выявлена более высокая частота инсультов у пациентов с COVID-19 у людей в возрасте до 50 лет, без других факторов риска инсульта. У пожилых людей, принимающих лекарства против тромбов снижаются риски сосудистых катастроф при Covid-19.
Низкий уровень кислорода
COVID-19 также связан со сгустками крови в крошечных кровеносных сосудах, которые важны для переноса кислорода в органах. В отчётах о вскрытии обнаружены элементы SARS-CoV-2, вируса, вызывающего COVID-19, в клетках, выстилающих эти небольшие кровеносные сосуды в лёгких, почках и кишечнике.
Это может привести к образованию крошечных сгустков крови в этих мелких кровеносных сосудах, которые нарушают нормальный кровоток и способность крови доставлять кислород к этим органам. Важно отметить, что эти небольшие сгустки крови могут нарушить нормальную функцию лёгких. Это может объяснить, почему у пациентов с тяжёлой формой COVID-19 может быть очень низкий уровень кислорода.
Как лечить и диагностировать тромбы
Когда пациенты поступают в больницу из-за ковида, обычной практикой является введение низких доз антитромботических препаратов для предотвращения образования тромбов. С 2020 года проводятся испытания, чтобы уточнить схемы назначения этих препаратов для максимального эффекта. Диагностика этих тромбов у пациентов с COVID-19 также может быть особенно сложной задачей.
Симптомы обострения лёгочной инфекции, связанной с вирусом, могут быть неотличимы от симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии. Симптомы тромбоза глубоких вен после коронавируса неотличимы от классических:
Основные лабораторные признаки тромбоза при коронавирусе включают изменения коагулограммы. Проблема, связанная с COVID-19, заключается в том, что вирус может влиять на лабораторные тесты, которые также могут использоваться для диагностики венозных сгустков крови. У некоторых пациентов это означает, что тест на D-димер возможно не помогает диагностировать тромбы и вовремя начать их лечить.
Каждому пациенту с диагностированной коронавирусной инфекцией необходимо проводить исследование вен нижних конечностей. Обычно для этой цели достаточно ультразвуковой диагностики. Важно понимать, что тромбы могут возникать и в отдалённом периоде после заболевания, поэтому стандартом должна быть ультразвуковая диагностика вен ежемесячно на протяжении полугода после перенесённого ковида. Точный диагноз тромбоза, как осложнения коронавируса может поставить флеболог с помощью УЗИ диагностики. Назначение лекарственных средств против тромбозов позволит предотвратить тяжёлые осложнения.
Почему COVID-19 вызывает свёртывание крови?
Одна из теорий заключается в том, что повышенная скорость образования тромбов при ковиде — это просто отражение общего недомогания и неподвижности. Однако текущие данные показывают, что риск образования тромбов и тромбоэмболии у пациентов с ковидом значительно выше, чем у пациентов, госпитализированных в стационар и в отделения интенсивной терапии.
Предварительные исследования показывают, что обычно используемый гепарин для профилактики тромбоза при коронавирусе, может оказывать противовирусное действие, связываясь с SARS-CoV-2 и подавляя ключевой белок, который нужно использовать вирусу для закрепления на клетках.
Что мы знаем точно, так это то, что осложнения со свёртыванием крови быстро становятся серьёзной угрозой COVID-19. В этой области нам ещё многое предстоит узнать о вирусе, о том, как он влияет на свёртываемость крови, и проверить данные о лучших вариантах профилактики и лечения этих тромбов.
Двойной удар
Сгустки крови, желеобразные сгустки клеток и белков, являются механизмом организма для остановки кровотечения. Тромбы образуются в сосудах в ответ на повреждение внутренней стенки. Некоторые исследователи рассматривают свёртывание крови как ключевую особенность COVID-19.
Воздействие вируса на иммунную систему также может проявляться повышенной свёртываемостью крови. У некоторых людей COVID-19 побуждает иммунные клетки высвобождать поток химических сигналов, усиливающих воспаление, которое связано с коагуляцией и свёртыванием крови различными путями. И вирус, похоже, активирует систему комплемента, защитный механизм, который вызывает свёртывание крови и повышает риск тромбоза при коронавирусе.
Как избежать тромбоза лёгких при коронавирусе?
Похоже, что также важно учитывать стадию течения болезни и место обследования пациента: обычная палата или отделение интенсивной терапии (ОИТ). Оба этих фактора будут влиять на количество антикоагулянтов, которое может получить пациент, что, в свою очередь, может повлиять на последующий тромбоз. Большинство исследований относится к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), тогда как есть убедительные доказательства того, что большая часть этого может быть тромбозом лёгочной артерии « in situ». Высокая частота тромбоза лёгких при COVID-19, вероятно, обусловлена слиянием трёх процессов:
интенсивного эндотелиального воспаления, описанного выше, приводящего к тромбозу « in situ », включая тромбоз микрососудов;
уменьшение лёгочного кровотока в ответ на паренхиматозный процесс проявляется низкой скоростью движения крови в сосудах;
классический переход тромбоза глубоких вен в тромбоэмболию лёгочной артерии.
Срочно необходимо проверить результаты текущих испытаний для дальнейшего информирования клинической практики об использовании антикоагулянтов. Сюда входят как пациенты, госпитализированные в отделения интенсивной терапии, так и пациенты из группы риска, находящиеся в палате общего профиля.
Для пациентов, не нуждающихся интенсивной терапии важно решить: каковы поводы для более интенсивной антикоагуляции там, где визуализация недоступна? Можно ли назначать антикоагулянты, используя только анализ на D-димер, и какие пороговые значения следует использовать для точки отсчёта?
Антикоагулянтные препараты
Выбор антикоагулянта, который будет вам назначен, основан на различных факторах: функции почек, массе тела и других принимаемых вами лекарствах. Профилактика тромбозов при ковиде должна проводится с первого дня после установления диагноза и продолжаться не менее месяца после прекращения всех симптомов перенесённого заболевания. Стоит иметь в виду, что некоторые антитромботические препараты получены из животных (свиного происхождения). Существуют таблетированные и инъекционные формы лекарственных препаратов, которые выбирает врач.
Назначаемые схемы
Как долго нужно пить антикоагулянты?
Вам будет предоставлена подробная информация о том, как долго вам следует принимать антикоагулянтные препараты, а также инструкции на этикетке лекарства и больничной документации. Обычно срок антитромботической профилактики не менее месяца после исчезновения всех клинических проявлений. Перед окончанием профилактического курса необходимо провериться на УЗИ и определить необходимость его продолжения. Такой подход позволит предотвратить развитие поздних тромботических осложнений в виде постэмболической пневмонии и массивной ТЭЛА. В информационном поле постоянно появляются случаи преждевременной смерти от тромбоэмболии через несколько месяцев после перенесённой коронавирусной пневмонии. Важно, чтобы вы пили лекарства в течение рекомендованного времени и завершили курс.
Что делать, если вы пропустите приём?
Если вы пропустили приём и вспомнили об этом в тот же день, примите пропущенную дозу, как только вспомните, в этот день. Примите следующую дозу на следующий день и продолжайте принимать один раз в день. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу. При любых подозрениях на тромбоз необходимо провериться флеболога, чтобы определить возможные тромбы.
Гепарин инъекции : инструкция по применению
Описание
Бесцветная или светло-желтого цвета прозрачная жидкость.
Состав
Действующее вещество – гепарин натрия.
1 мл раствора содержит 5 000 ME гепарина натрия. Каждый флакон содержит 25 000 ME гепарина натрия.
Вспомогательные вещества: 1 мл раствора содержит 9 мг бензилового спирта и 3,4 мг натрия хлорида, воду для инъекций.
Фармакотерапевтическая группа
Антитромболитические средства. Прямые антикоагулянты на основе гепарина и его производных.
Показания к применению
— профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии;
— лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии, острой окклюзии периферических артерий;
— профилактика пристеночного тромбоза после инфаркта миокарда;
— профилактика свертывания крови при экстракорпоральном кровообращении и гемодиализе.
Противопоказания
Гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата.
Новорожденные, в особенности недоношенные или имеющие низкую массу тела (в состав препарата входит спирт бензиловый) (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»).
Гепарин не следует вводить внутримышечно или после обширных травм.
Применение гепарина противопоказано пациентам:
— употребляющим алкоголь в больших количествах, с активными кровотечениями, гемофилией или другими нарушениями свертываемости крови, с тяжелыми заболеваниями печени (включая варикозное расширение вен пищевода), пурпурой, тяжелой гипертензией, активной формой туберкулеза или повышенной проницаемостью капилляров;
— с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе или в настоящее время. Пациентам с тромбоцитопенией дальнейшее подкожное или внутривенное введение гепарина противопоказано ввиду риска развития некроза кожи;
— получающим гепарин в терапевтических, а не профилактических дозах, противопоказана локорегиональная анестезия при выполнении плановых хирургических вмешательств. Перед проведением плановых вмешательств необходимо прекратить терапию гепарином и отложить операцию до нормализации АЧТВ. Эпидуральная анестезия во время родов противопоказана женщинам, получающим терапию гепарином (см. раздел «Применение при беременности и в период лактации»);
— во время и сразу после хирургических вмешательств на головном, спинном мозге или глазах, при других состояниях, сопровождающихся повышенным риском развития кровотечений, а также перед люмбальной пункцией или регионарной анестезией ввиду высокого риска развития послеоперационного кровотечения;
— при одновременном применении внутривенного диклофенака (в т.ч. с низкой дозой гепарина).
Следует провести тщательную оценку соотношениям ожидаемой пользы и потенциального риска при использовании препарата у пациентов:
— склонных к развитию кровотечений, или при заболеваниях с текущим или потенциально возможным кровотечением, например, хиатальная грыжа, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, бактериальный эндокардит, ретинопатия, кровоточащий геморрой, инсульт или угрожающий аборт, при подозрении на внутричерепное кровоизлияние.
Гепарин не противопоказан в период менструации.
Применение при беременности и в период лактации
Применение препарата во время беременности и в период лактации допускается только под наблюдением врача после тщательной оценки соотношения польза/риск. Гепарин не проникает через плаценту и не выделяется с грудным молоком.
При длительном применении гепарина во время беременности возможно развитие остеопороза.
В связи с риском маточно-плацентарного кровотечения применение гепарина следует прекратить, как только начнутся схватки.
Если предполагается использование эпидуральной анестезии в родах, лечение гепарином следует по возможности прекратить.
Применение гепарина в случае угрожающего аборта противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Особые указания и меры предосторожности
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) и ГИТ с тромбозом
У пациентов, получающих терапию гепарином более 5 дней, необходимо проводить оценку количества тромбоцитов. При развитии тромбоцитопении, лечение следует немедленно прекратить.
ГИТ и ГИТ с тромбозом могут развиться в течение нескольких недель после прекращения лечения гепарином. Пациенты с тромбоцитопенией или тромбозом после отмены гепарина должны находиться под тщательным наблюдением на предмет выявления ГИТ и ГИТ с тромбозом.
Пациенты с нарушением функции печени или почек
Пациентам с тяжелым нарушением функции печени или почек может быть необходимо снижение дозы гепарина. Риск кровотечения повышен у пациентов с тяжелым нарушением функции почек и пациентов пожилого возраста (особенно женщин).
Так как гепарин представляет собой высокомолекулярную структуру, он обладает способностью, в отдельных случаях, вызывать реакцию гиперчувствительности. Больным, склонным к подобного рода реакциям, перед введением первой дозы препарата следует ввести небольшое количество гепарина (1000 ME).
Пациентам с известной гиперчувствительностью к низкомолекулярным гепаринам нефракционированный гепарин следует назначать с осторожностью.
У большинства пациентов рекомендуемый низкодозный режим применения препарата не сопровождается изменениями в системе гемокоагуляции. Однако, учитывая индивидуальный характер реакции на гепарин, крайне важным является мониторинг эффекта терапии в отношении времени свертывания крови у пациентов перед проведением обширных операций.
Спинальная и эпидуральная анестезия, люмбальная
В связи с риском образования спинальной или эпидуральной гематомы, которая может приводить к длительному или необратимому параличу, рекомендуется соблюдать осторожность при применении спинальной или эпидуральной анестезии, а также при выполнении спинальной пункции у пациентов, получающих гепарин в профилактических дозах. Риск образования гематомы увеличивается при использовании перидурального или спинального катетера, при одновременном применении препаратов, влияющих на гемостаз (таких как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибиторы агрегации тромбоцитов и антикоагулянты), а также при травматической или повторной пункции.
При определении интервала между последним введением профилактической дозы гепарина и установкой, либо удалением перидурального или спинального катетера, следует принимать во внимание характеристики изделия и состояние пациента. Следующую дозу следует вводить не ранее чем через 4 часа и только после завершения процедуры.
При необходимости введения антикоагулянта на фоне спинальной или эпидуральной анестезии следует тщательно отслеживать появление симптомов неврологического дефицита, таких как боль в спине, сенсорный и моторный дефицит, дисфункция мочевого пузыря или кишечника. Следует проинформировать пациентов о необходимости немедленно обратиться к врачу или медсестре при появлении любого из этих симптомов.
Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что приводит к гиперкалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, уже существующим метаболическим ацидозом, высоким уровнем калия в плазме или на фоне приема калийсберегающих диуретиков. Риск развития гиперкалиемии возрастает при длительной терапии, но этот процесс, как правило, обратим. Следует определить уровень калия в плазме пациентов из групп риска перед началом терапии гепарином, а также у всех пациентов, получавших лечение гепарином более 7 дней.
Могут наблюдаться значимые индивидуальные различия антикоагулянтного эффекта препарата.
Гепаринорезистентность выражается неадекватным ответом на стандартную дозу гепарина для достижения терапевтического эффекта и наблюдается приблизительно у 5-30 % пациентов.
Факторы, предрасполагающие к развитию гепаринорезистентности:
— снижение уровня антитромбина III в плазме ниже 60 % от нормы. Снижение уровня антитромбина III в плазме может быть наследственным или, чаще, приобретенным (после предоперационной терапии гепарином при хирургических вмешательствах, хронических заболеваниях печени, нефротическом синдроме, при проведении экстракорпорального кровообращения, слабовыраженном диссеминированном внутрисосудистом свертывании или обусловленным действием других препаратов, например, при одновременном применении с нитроглицерином, эстрогеном или апротинином);
— антитромбин III-независимая гепаринорезистентность (у пациентов с нормальным и повышенным уровнем антитромбина III);
— повышенный клиренс гепарина;
— повышенный уровень гепарин-связывающего белка, фактора VIII, фактора Виллебранда, фибриногена, тромбоцитарного фактора 4 (антигепаринового фактора) или гликопротеинов, богатых гистидином;
— активная инфекция (сепсис или эндокардит);
— предоперационная подготовка перед баллонной контрпульсацией.
— снижение концентрации альбумина в плазме ≤35 г/л;
Гепаринорезистентность также часто встречается у пациентов с острыми заболеваниями, со злокачественными опухолями, а также во время беременности или в послеродовой период.
Препараты, влияющие на тромбоцитарную функцию или систему свертывания крови, как правило, одновременно с гепарином не применяют (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Присутствие в составе лекарственного препарата Гепарин 9 мг/мл спирта бензилового в качестве стабилизатора, обладающего бактерицидным действием, может вызвать у детей до 3 лет анафилактоидные и токсические реакции, проявляющиеся метаболическим ацидозом, угнетением ЦНС, затруднением дыхания, почечной недостаточностью, артериальной гипотензией. Поэтому применение лекарственного препарата Гепарин у недоношенных новорожденных и младенцев первого месяца жизни противопоказано. У детей младше 3 лет рекомендуется применять данный препарат не более одной недели.
В организме беременных или кормящих женщин может происходить накопление большого количества спирта бензилового, что приводит к метаболическому ацидозу. Данный нежелательный эффект терапии также может наблюдаться у пациентов с заболеваниями печени и почек.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством и другими потенциально опасными механизмами
Не оказывает неблагоприятного влияния на способность управлять транспортным средством и работать с механизмами.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Гепарин является несовместимым со множеством инъекционных препаратов (некоторые антибиотики, анальгетики и антигистаминные средства).
Несовместимы с гепарином:
Добутамина гидрохлорид и гепарин не следует смешивать и выполнять инфузию через одну капельную систему, так как это может вызвать образование осадка. Гепарин и ретеплаза несовместимы в одном растворе. Если ретеплаза и гепарин будут вводиться через одну капельную систему, она должна быть тщательно промыта физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы до и после введения ретеплазы.
НПВС, как препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов, например, аспирин следует использовать с осторожностью в связи с повышенным риском кровотечения.
Следует избегать использования совместно с кеторолаком и внутривенным диклофенаком даже низких доз гепарина (см. раздел «Противопоказания»).
Повышенный риск кровотечения возможен при применении совместно с гепарином антикоагулянтов, эпопростенола, клопидогрела, тиклопидина, стрептокиназы, дипиридамола, растворов декстрана, абциксимаба, эптифибатида или любых других препаратов, которые могут тормозить свертывание крови.
Некоторые цефалоспорины, например, цефаклор, цефаксим и цефтриаксон, могут влиять на процесс коагуляции и увеличивать риск кровотечения при одновременном применении с гепарином.
При одновременном применении гепарина с антагонистами рецепторов ангиотензина II, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и ингибитором ренина алискиреном возможно развитие гиперкалиемии.
На фоне внутривенного введения нитроглицерина возможно уменьшение антикоагулянтного эффекта гепарина.
Никотин может частично ослаблять антикоагулянтный эффект гепарина. Курильщикам может потребоваться увеличение дозы гепарина.
Антикоагулянтное действие гепарина усиливается гидроксихлорохиноном, пробенецидом, этакриновой кислотой, ослабляется – тетрациклинами, антигистаминными препаратами.
Применение препарата Гепарин может оказывать влияние на результаты лабораторных исследований. На фоне терапии данным препаратом возможны ложная гипокальциемия (у пациентов, находящихся на гемодиализе), искусственное завышение уровня общего тироксина и трийодтиронина, картина метаболического ацидоза и ложноотрицательный результат LAL-теста на присутствие эндотоксина. Гепарин может оказывать влияние на определение аминогликозидов иммунохимическим методом.
Способ применения и дозы
Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии в 5% растворе глюкозы или 0,9 % растворе натрия хлорида в виде регулярных внутривенных инъекций, а также подкожно (в область живота).
Обычным местом для подкожных инъекций является переднелатеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцем до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы).
Объем внутривенной инъекции не должен превышать 15 мл.
Действие гепарина непродолжительно, поэтому предпочтительными способами применения являются внутривенная инфузия или подкожное введение.
Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
За 2 часа до операции по 5000 ME подкожно с последующим подкожным введением каждые 8-12 часов по 5000 ME в течение 7-10 дней, при необходимости – более длительное время.
В случае профилактического использования низких доз гепарина мониторинг лабораторных показателей необязателен. При проведении мониторинга следует контролировать анти-Ха активность, поскольку АЧТВ увеличивается незначительно.
Лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Начальная доза гепарина составляет 5000 ME внутривенно (10000 ME при тяжелой тромбоэмболии легочной артерии). Затем применяются поддерживающие дозы по 1000-2000 МЕ/ч в виде внутривенной инфузии, или 10000-20000 ME подкожно каждые 12 часов, или 5000-10000 ME в виде внутривенной инъекции каждые 4 часа.
Пациенты с низкой массой тела
Начальная доза гепарина составляет 50 МЕ/кг внутривенно. Затем применяются поддерживающие дозы по 15-25 МЕ/кг/ч в виде внутривенной инфузии, или 250 МЕ/кг подкожно каждые 12 часов, или 100 МЕ/кг в виде внутривенной инъекции каждые 4 часа.
Лечение нестабильной стенокардии, острой окклюзии периферических артерий
Начальная доза гепарина составляет 5000 ME внутривенно. Затем применяются поддерживающие дозы по 1000-2000 МЕ/ч в виде внутривенной инфузии или 5000-10000 ME в виде внутривенной инъекции каждые 4 часа.
Пациенты с низкой массой тела
Начальная доза гепарина составляет 50 МЕ/кг внутривенно. Затем применяются поддерживающие дозы по 15-25 МЕ/кг/ч в виде внутривенной инфузии или 100 МЕ/кг в виде внутривенной инъекции каждые 4 часа.
Необходимо ежедневно (желательно в одно и то же время, начиная через 4-6 часов после первого введения гепарина) проводить мониторинг лабораторных показателей. Дозы гепарина при внутривенном введении подбирают так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было в 1,5-2,5 раза больше середины нормального диапазона или контрольного значения.
Профилактика пристеночного тромбоза после инфаркта миокарда
Необходимо вводить по 12500 ME подкожно каждые 12 часов в течение как минимум 10 дней.
Профилактика свертывания крови при экстракорпоральном кровообращении и гемодиализе
Сердечно-легочное шунтирование: начальная доза гепарина составляет 300 МЕ/кг внутривенно, после чего дозу необходимо корректировать для поддержания активированного времени свертывания в диапазоне 400-500 секунд.
Гемодиализ и гемофильтрация: начальная доза гепарина составляет 1000-5000 ME внутривенно. Затем применяются поддерживающие дозы по 1000-2000 МЕ/ч, откорректированные для поддержания времени свертывания > 40 мин.
Особые группы пациентов
Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Рекомендации по дозированию отсутствуют.
Лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Начальная доза гепарина составляет 50 МЕ/кг внутривенно. Затем применяются поддерживающие дозы по 15-25 МЕ/кг/ч в виде внутривенной инфузии, или 250 МЕ/кг подкожно каждые 12 часов, или 100 МЕ/кг в виде внутривенной инъекции каждые 4 часа.
Лечение нестабильной стенокардии, острой окклюзии периферических артерий
Начальная доза гепарина составляет 50 МЕ/кг внутривенно. Затем применяются поддерживающие дозы по 15-25 МЕ/кг/ч в виде внутривенной инфузии или 100 МЕ/кг в виде внутривенной инъекции каждые 4 часа.
Профилактика пристеночного тромбоза после инфаркта миокарда
Рекомендации по дозированию отсутствуют.
Профилактика свертывания крови при экстракорпоральном кровообращении и гемодиализе
Рекомендации по дозированию отсутствуют.
Пациенты пожилого возраста
Рекомендуется снижение дозы гепарина. При применении гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется мониторинг АЧТВ (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»).
Пациенты с нарушением функции печени или почек
Пациентам с тяжелым нарушением функции печени или почек может быть необходимо снижение дозы гепарина (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»).
Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
По 5000-10000 ME подкожно каждые 8-12 часов. Дозу необходимо корректировать в соответствии со значениями АЧТВ или анти-Ха активности.
Пациентам с измененной чувствительностью к гепарину или гепаринорезистентностью может потребоваться введение непропорционально более высоких доз гепарина для достижения желаемого терапевтического эффекта (см. раздел «Особые указания и меры предосторожности»).
Передозировка
Симптомы: кровотечения различной степени тяжести.
Лечение: при незначительном кровотечении следует уменьшить дозу или прекратить применение препарата. Если после отмены гепарина кровотечение продолжается, следует определить время свертывания крови и количество тромбоцитов. Увеличенное время свертывания свидетельствует о необходимости нейтрализации избыточной антикоагулянтной активности (1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 ME гепарина). Протамина сульфат следует вводить в течение 10 минут. Максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг. Если с момента введения гепарина прошло более 15 минут, потребуется меньшая доза протамина сульфата.
Возможные нежелательные реакции
Подобно всем лекарственным препаратам, ГЕПАРИН может вызывать нежелательные реакции, однако они возникают не у всех.
Немедленно обратитесь к врачу, если Вы чувствуете любую из приведенных ниже нежелательных реакций – Вам может понадобиться неотложная медицинская помощь:
• тяжелая аллергическая реакция, признаками которой могут быть лихорадка, озноб,
отек лица, губ или языка, астма, конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза), ринит (заложенность носа), цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек), тахипноэ (учащенное дыхание), зуд, сыпь, крапивница, анафилактический шок. Аллергические реакции могут развиваться на вспомогательные компоненты лекарственного препарата (спирт бензиловый, натрия хлорид, вода для инъекций);
• появление синяков или фиолетовых пятен на коже, кровоточивость десен, носовое кровотечение, кровь в моче, черный дегтеобразный стул, неостанавливающееся кровотечение из операционной раны или при других повреждениях могут быть симптомами угрожающего жизни снижения количества тромбоцитов в крови;
• боль в спине, нарушение чувствительности или движений, нарушение мочеиспускания или работы кишечника после поясничной пункции или введения обезболивающих препаратов в область позвоночника могут быть признаками начинающегося паралича.
Также могут наблюдаться следующие нежелательные реакции:
Часто (могут проявляться менее чем у 1 из 10 человек):
• эритематозные узлы или экземоподобные пятна в месте подкожной инъекции, возникающие через 3-21 день после начала терапии гепарином;
Редко (могут проявляться менее чем у 1 из 1 000 человек):
• повышенный уровень калия в крови, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью или сахарным диабетом;
• раздражение или шелушение кожи вокруг места инъекции.
Частота неизвестна (исходя из имеющихся данных, частоту возникновения определить невозможно):
• преходящая алопеция (выпадение волос) при длительном применении гепарина;
• остеопороз (уменьшение плотности костей) и спонтанные переломы костей при длительном применении гепарина;
• повышенный уровень гормона альдостерона при длительном применении гепарина;
• гиперлипидемия (повышение уровня жиров в крови) после отмены препарата;
• повышение активности печеночных ферментов (как правило, проходит после отмены препарата);
• приапизм (стойкая и болезненная эрекция).
Сообщение о нежелательных реакциях
Если у Вас возникают какие-либо нежелательные реакции, проконсультируйтесь с врачом. Данная рекомендация распространяется на любые возможные нежелательные реакции, в том числе на не перечисленные в листке-вкладыше.
Вы также можете сообщить о нежелательных реакциях в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов, выявленным на территории государства (УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении М3 РБ», http://www.rceth.by). Сообщая о нежелательных реакциях, Вы помогаете получить больше сведений о безопасности препарата.
Условия и срок хранения
В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C. Не замораживать. Хранить в местах, недоступных для детей.
4 года. Не применять по истечении срока годности.