Гемостаз электрокоагуляцией что это
Коагуляция
О некоторых показаниях к коагуляции тканей стоит поговорить поподробнее, так как частота заболеваемости растет, а данный способ порой становится приоритетом при лечении патологии.Эрозия шейки матки – структурное изменение слизистой оболочки матки. Может находиться в организме женщины и при нормальных условиях, а может достигать огромных размеров после родов, операции, что требует малоинвазивного хирургического вмешательства. Если пациентка отказалась от коагуляции, то появляются такие последствия как цервицит, рак шейки матки.Папилломатоз — множественное образование папиллом на поверхности эпителия или слизистой оболочки органов. Обладает на начальных стадиях доброкачественным течением. Без проведения операции имеет тенденцию к малигнизации, то есть превращается в злокачественную опухоль.Геморрой – расширение вен, формирование геморроидальных узлов в пределах тканей прямой кишки. Существенно снижает качество жизни, сопровождается зудом, болевым синдромом, кровотечениями и другими признаками. На третьей или четвертой стадии требует операции в виде лазерной коагуляции, так как увеличивается риск развития тромбоза и некроза.
Причины коагуляции
Если рассматривать коагуляцию как естественную способность крови закрывать раны и предотвращать проникновение инфекции, то механизм развития здесь таков:
Физическая и химическая коагуляция идет совсем по другому пути. С помощью лазера, биохимически активных веществ на клеточном уровне нарушается синтез белка, клетки в непривычных для них условиях погибают и покрывают область воздействия своеобразной корочкой, состоящей из мертвой ткани. Если речь идет о капиллярах, мелких сосудах, подвергающихся коагуляции, то они просто сворачиваются и перестают функционировать.Далее подключается преимущественно иммунная система человека, вырабатывающая в большем количестве макрофаги, лейкоциты, то есть клетки, обладающие фагоцитозом – способностью расщеплять и поглощать чужеродные твердые частицы. Все мертвые клетки расщепляются, образуется новая здоровая ткань, способная выполнять собственные функции.
Применение в хирургии
В хирургии коагуляция стала использоваться относительно недавно. С ее помощью «запечатывают» кровоточащие сосуды, удаляют злокачественные или доброкачественные новообразования, проводят операции, требующие особой точности и аккуратности.
Электрохирургический метод выполняется с помощью заряженного скальпеля в форме шарика, иглы петли. Инструментом можно производить локальное рассечение оболочек на маленькой площади.Причем все манипуляции можно производить при минимальном доступе к органу, что позволяет избежать осложнений в виде вторичного инфекционного воспаления. Чаще всего используют при кровотечениях из эрозий или язвы, находящихся в органах желудочно-кишечного тракта.С помощью термостеплера происходит также запечатывание сосудов в процессе операции, менее травматичный разрез тканей. Плюсом такого метода становится чистое операционное поле, то есть весь обзор не закрывает вытекшая кровь, короткий срок заживления тканей, меньший риск развития осложнений. Применяется при лапароскопии, простатэктомии, гистерэктомии.
Осложнения
В процессе подготовки важно принять меры предосторожности, которые повысят успех процедуры и уменьшат риск осложнений в период реабилитации. К мерам предосторожности относятся:
Методика выполнения различных видов процедуры
На сегодняшний день существует несколько видов коагуляции шейки матки. Они различаются по методу воздействия на патологический очаг. Наиболее популярные методы лечения рассмотрим ниже.
Диатермокоагуляция электрическим током
Этот вид воздействия осуществляется с помощью переменного тока и специальной петли (проводника). При этом патологический очаг прижигается и разрушается с образованием плотного струпа, который впоследствии отпадает. Электрокоагуляция осуществляется с помощью двух электродов. В зависимости от очага поражения используют различные петли, которые проводят электрический ток к тканям.
Радиоволновая коагуляция
Процедура заключается в воздействии на изменённый участок шейки матки высокочастотных радиоволн. В отличие от предыдущего варианта, луч, направленный на дефект, вытесняет его, действуя точечно. Этот вид коагуляции основан на воздействии высоких температур, которые приводят к испарению патологического очага, не затрагивая при этом здоровые ткани.
Радиоволновое лечение шейки матки проводится с помощью специального аппарата
Аргоноплазменный метод
Аргоноплазменная коагуляция — один из современных и передовых методов лечения гинекологических заболеваний. Во время процедуры на поражённую ткань воздействуют радиоволной, которая усилена ионизированным газом — аргоном. При воздействии мощной радиоволны поражённый участок нагревается и происходит его коагуляция.
Вапоризация лучом лазера и лазерная деструкция
Первый способ основан на выпаривании патологически изменённого участка с помощью направленного действия лазерного луча. При этом происходит быстрое заживление раны и отсутствие каких-либо негативных последствий. Второй метод основан на более глубоком воздействии лазерного луча, который обезвоживает поражённые ткани. В результате после вмешательства на шейке матки не остаётся даже и следа.
Химическое прижигание
Лечение представляет собой воздействие на патологическую зону с помощью специального концентрированного состава. Он наносится на участок шейки матки, вызывая химический ожог поражённого места с последующим образованием струпа. Прижигание является самым малоэффективным методом коагуляции.
Криокоагуляция
Переохлаждение дефекта шейки матки производится с применением жидкого азота. Если практически все предыдущие методики были основаны на высокотемпературном воздействии, то такой способ, наоборот, вымораживает патологический очаг до здоровой ткани.
Лазерная коагуляция
Данный вид коагуляции с помощью электромагнитного излучения используется при лечении таких заболеваний, как:
Особую популярность приобрела за счет минимального точечного воздействия, позволяющего оставить в сохранности здоровые близлежащие ткани.Лазерная коагуляция позволяет предотвратить полную потерю зрения за счет отслоения сетчатки, восстановить красоту кожи нижних конечностей и лица, так как удаляются хорошо заметные сосуды.
Механизм коагуляции в хирургии
По своей сути аргоноплазменная коагуляция является электрохирургическим, монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и, как следствие, электропроводящего аргона — аргоновой плазмы. Инертный в обычных условиях газ аргон ионизируется под воздействием электрического поля, генерируемого между кончиком электрода, расположенного на дистальном конце зонда-аппликатора, и прилежащими тканями. Образующаяся при этом струя аргоновой плазмы, независимо от направления потока самого аргона, автоматически направляется в те участки тканевой поверхности, которые обладают наименьшим электрическим сопротивлением, и оказывает на них коагулирующее действие (Багт О. и соавт., 1994). Происходит быстрая коагуляция большой поверхности с созданием тонкого слоя (до 3 мм) надежного струпа. При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не превышает 110° благодаря охлаждающему действию аргона. Как только струп сформировался, дальнейшего проникновения энергии в ткань не происходит. Глубина ее проникновения в ткань примерно в 2 раза меньше, чем при традиционной коагуляции, что значительно снижает риск перфорации тонкостенных органов и позволяет использовать аргоноплазменную коагуляцию в двенадцатиперстной и толстой кишке, а также в пищеводе. Поскольку аргон не поддерживает горения, происходит меньшее обугливание ткани, а дым практически отсутствует.
Коагуляция в медицине и косметологии
Современная медицина применяет коагуляцию для лечения некоторых заболеваний сосудов. С ее помощью можно избавиться от сосудистых звездочек на лице и теле, а также решить более серьезные проблемы. Потемнения некоторых сосудов, заметные под кожей – это мертвые капилляры, давно утратившие свои первоначальные функции. Вылечить их уже нельзя, а вот избавиться от них навсегда – очень даже можно. С помощью лазера врач оказывает точечное воздействие на поврежденный сосуд, вызывая в нем реакцию коагуляции. Через некоторое время сосуд слипается и рассасывается. Косметический дефект исчезает.Помимо сосудистых звездочек и некрасивых посиневших паутинок на ногах с помощью коагуляции можно избавиться от бородавок, родинок и паппилом.
Гемостаз электрокоагуляцией что это
Удаление папиллом, родинок и бородавок электрокоагулятором
Бородавки и папилломы — довольно распространенная проблема. Подобные образования на коже в большинстве случаев доброкачественны и практически безопасны. Тем не менее в некоторых случаях возможно злокачественное перерождение клеток. Поэтому многие люди интересуются вопросами о том, почему возникает папиллома, что это такое и несет ли это образование угрозу для здоровья. Кроме того, интересен и вопрос о том, как избавиться от подобных кожных наростов.
Папиллома: что это такое?
Папиллома представляет собой доброкачественный кожный нарост, который образовался в результате быстрого роста размножения эпителиальных клеток. Подобные новообразования могут появляться практически на любом участке тела, включая кожу лица, шеи, груди и паха. Как правило, они мягкие на ощупь. Стоит отметить, что подобные образования могут довольно быстро увеличиваться в размерах.
В большинстве случаев подобные новообразования доброкачественны и не несут серьезной угрозы для человека. Но есть и исключения. Для начала следует отметить, что некоторые разновидности вируса (на сегодняшний день известно более ста форм) повышают вероятность злокачественного перерождения и, соответственно, риск развития онкологических заболеваний.
Кроме того, папилломы нередко расположены на тех участках тела, которые наиболее часто поддаются механическому воздействию и травмам, например, на лице, руках, подмышках, шее и т. д. На месте содранного нароста образуется ранка, которая может стать воротами для инфекции и причиной развития различных кожных заболеваний.
Папиллома человека: лечение
Если у вас на теле возникло подобное новообразование, ни в коем случае не стоит пытаться удалить его самостоятельно. В первую очередь нужно обратиться к врачу, так как только специалист скажет, действительно ли это папиллома, что это такое и как от нее можно избавиться.
Если результаты анализов и исследований показали, что кожный нарост действительно доброкачественен, то можно подбирать подходящие средства удаления.
Удаление папиллом электрокоагуляцией.
Электрокоагуляция представляет собой лечебную процедуру, при которой прижигаются мягкие ткани или удаляются доброкачественные новообразования с помощью воздействия на пораженный участок точно скоординированным (по частоте и силе) электрическим током.
Удаление папиллом электрокоагуляцией проводят специальными аппаратами, оснащенными электродом или петлей, которые нагреваются под воздействием электрического тока до высоких температур.
Преимущества при удалении папиллом электрокоагуляцией:
Противопоказания к удалению папиллом электрокоагуляцией:
С осторожностью эта процедура проводится при сахарном диабете и склонности к формированию келоидных рубцов.
Уход за раной после электрокоагуляции.
После удаления папилломы остается ранка с темной корочкой. Врач посоветует, какими средствами ее обрабатывать. Есть несколько общих советов, как ухаживать за раной:
Эндоскопический гемостаз при гастро-эзофагеальных кровотечениях
Все способы эндоскопического гемостаза можно разделить на три основные группы: физические, механические и медикаментозны. Причем они могут применяться как для остановки продолжающегося кровотечения, так и профилактики его рецидива.
К физическим методам относят: диатермо-электрокоагуляцию (моно- и биполярную, гидро-диатермокоагуляцию) ; термокоагуляцию (криокоагуляцию, термо-каутеризацию) ; лазерную фотокоагуляцию; аргоноплазменную коагуляцию; радиоволновую коагуляцию.
К механическим методам относят: инъекции физиологического раствора; клипирование эндоскопическими клипсами; лигирование эластичными кольцами и эндоскопическими петлями; пери- или эндоваскулярное введение медицинского клея.
К комбинированному механическому методу можно отнести: инъекции эпинефрина/адреналина, физиологического раствора и прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала).
Характеристика основных способов эндоскопического гемостаза.
Методы
Основной механизм действия
Диатермоэлектрокоагуляци я (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция)
Заваривание, коагуляция кровоточащего сосуда, стимуляция и создание условий для тромбообразования
Инфильтрационный (инъекция физиологического раствора, медицинского клея)
Сдавление кровоточащего сосуда и создание условий для тромбообразования
Комбинированный инфильтрационный (инъекции физиологического раствора,
Сдавление кровоточащего сосуда + вазоконстрикция +
Физические методыэндоскопического гемостаза давно и достаточно широко используются в клинической практике. К ним относятся: диатермоэлектрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция), термокоагуляция (термокаутеризация, криокоагуляция), лазерная фотокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, радиоволновая коагуляция. Основной механизм их действия заключается в заваривании кровоточащего сосуда, стимуляции и создании условий для тромбообразования. Эффективность физических методов эндоскопического гемостаза составляет 72-97%.
Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов и опухолей, разрывов слизистой оболочки.
Диатермоэлектрокоагуляция— один из наиболее часто применяемых, эффективных и доступных способов эндоскопического гемостаза. При использовании этого метода гемостаз удается достичь у 72-85% больных. Различают монополярную, биполярную и мультиполярную коагуляцию.
Монополярную коагуляцию рекомендуют применять при обширных опухолевых поражениях, когда опасность перфорации небольшая в связи с инфильтрацией желудочной стенки опухолью, а площадь кровоточащей поверхности довольно велика.
Биполярный метод коагуляции заключается в поверхностном распространении тока между двумя электродами одного диатермо- зонда и является более щадящим методом. Этот метод показан при кровотечениях из острых язв и эрозий, других поражениях, при которых отсутствуют выраженные рубцовые изменения тканей, может использоваться для гемостаза при глубоких разрывах слизистой оболочки кардии, когда неповрежденной может оставаться лишь серозная оболочка, и велика опасность перфорации.
Мультиполярная коагуляция совмещает в себе достоинства монополярной и биполярной методик. При этом методе коагуляции подвергается обширная площадь при неглубоком распространении тока.
Оснащение: аппарат ЭХВЧ, диатермозонды для моно-, би- и мультиполярной коагуляции, а также гидродиатермоэлектрокоагуляции.
Гидродиатермокоагуляция (коагуляция по струе воды) лишена негативных сторон данного метода. Мощность воздействия при этом способе коагуляции значительно меньше, однако меньше и повреждающее воздействие. В связи с этим метод используется для профилактики рецидива кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют предварительно заполнить кратер дефекта водой, а затем, погрузив активную часть электрода в жидкость, выполнить электрокоагуляцию короткими импульсами по 2-3 сек.
Осложнения. Специфическим осложнением коагуляции источника кровотечения током ВЧ является перфорация полого органа, которая наблюдается у 0, 3-0, 9% больных. Вероятность развития перфорации зависит от характера источника кровотечения, способа диатермокоагуляции, мощности тока ВЧ, продолжительности воздействия, соблюдения методики вмешательства.
Термокоагуляцияявляется более безопасным способом, нежели электрокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электрокоагуляция неэффективна или противопоказана (кровотечение из опухоли, выстоящий сосуд в дне язвы, беременность, наличие водителя ритма и т. д. ). Высокоэффективна термокоагуляция для профилактики рецидива кровотечения. Термокоагуляция может осуществляться с помощью высокой температуры — термокаутеризация и низкой — криокоагуляция (криоэлектрокоагуляция).
Термокаутеризация производится термозондом, который состоит из покрытого тефлоном полого алюминиевого цилиндра с внутренней нагревающейся катушкой. Термоэлектрическое устройство на конце зонда поддерживает постоянную температуру. В противоположность диатермоэлектрокоагуляции, механизм коагуляции ткани заключается в прямой передаче тепла, путем непосредственного контакта нагревательного элемента зонда с источником кровотечения.
Оснащение: устройство для термокаутеризации (HPU «Olympus», Япония), термозонд.
Криоэлектрокоагуляция — способ эндоскопического гемостаза при помощи низких температур и токов ВЧ. Оснащение: криоэлектрокоагулятор, криозонд.
Коагуляция с помощью низкой температуры может осуществляться парами хлорэтила через промывочную трубку или хладоном через специальный криозонд с помощью аппарата криоэлектрокоагуляции. При этом слизистая оболочка охлаждается до температуры — 28°С. Способ более эффективен при паренхиматозных кровотечениях, менее — при струйном кровотечении «средней интенсивности». Быстрое замораживание и механи¬ческая очистка зоны кровотечения позволяют кратковременно остановить кровотечение на 60-90 сек.
Лазерная фотокоагуляция. Лазерный гемостаз является одним из наиболее эффективных способов эндоскопического гемостаза, но и, пожалуй, самым дорогостоящим. С его помощью удается остановить кровотечение у 70-94% больных.
Техника выполнения. Перед использованием лазерной фотокоагуляции необходимо промыть желудок «ледяной» водой, так как кровь и сгустки поглощают энергию лазера, в результате резко снижается эффективность коагуляции. Одним из непременных условий успешной лазерной фотокоагуляции является «удобное» расположение источника кровотечения. Лазерный луч должен попадать на ис¬точник под углом, близким к 90 гр. Фотокоагуляция осуществляется кратковременными импульсами по 1-3 сек, до остановки кровотечения
В настоящее время разработаны полупроводниковые импульсные лазеры мощностью до 25 Вт, предназначенные для эндоскопии и лишенные множества недостатков своих предшественников (Diomed, UK). При этом применяются как дистанционный, так и контактный способы гемостаза. В последнем случае необходимы специальные сапфировые наконечники для контактного гемостаза.
Техника выполнения. Принцип работы аппарата основан на создании аргоноплазменной струи с температурой до 1200° на дистальном конце используемого инструмента. Электрический ток высокой частоты создает пробой воздуха (электрическую искру), а подаваемый аргон, обдувая иглу электрода, создает плазменную высокотемпературную струю.
Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через иструментальный канал эндоскопа проводят специальный коагуляционный зонд с наружным диаметром 2, 3 мм, соединенный с аргоноплазменным коагулятором. Дистальный конец зонда располагают в 5-10 мм от конца эндоскопа и в 5-8 мм от источника кровотечения ипроизводят аргоноплазменную коагуляцию поверхности источника кровотечения 4-5 импульсами по нескольку секунд каждый до достижения гемостаза, что определяется визуально.
Радиоволновая коагуляция— новый, перспективный и пока еще редко применяемый метод, разработанный фирмой «Ellman International» (США), основан на воздействии электромагнит¬ых колебаний при частоте 3, 8-4, 0 МГц прицельно на источник кровотечения. Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушает ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Более того, при применении радиоволновой коагуляции исключается эффект «приваривания» ткани к электроду.
Осложнения. Серьезных осложнений при применении мето¬да не выявлено. Можно сформулировать два основных противопо¬казания к его применению — наличие у пациента кардиостимуля¬тора и несогласие пациента на проведение вмешательства.
Область применения: продолжающееся кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, разрывов слизистой оболочки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
Инфильтрационный методявляется достаточно эффективным, простым и самым доступным из всех методов эндоскопического гемостаза, независимо от локализации как источника кровотечения, так и сосуда в дефекте. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, что способствует усилению местного тромбообразования. Эффективность остановки продолжающегося кровотечения при его применении составляет 87-96%.
Оборудование. Для выполнения инфильтрационного гемостаза используют эндоскопические инъекторы различных фирм. Принципиально инъектор представляет собой тефлоновый эндоскопический катетер с разъемом для подсоединения шприца на проксимальном конце и иглой до 3-4 мм длиной на дистальном конце. Как правило, инъектор с иглой заключен в тефлоновую оболочку, либо в металлическую оплетку, во время инъекции, игла выдвигается из оболочки.
Техника инфильтрационного гемостаза заключается в том, что игла эндоскопического инъектора любой модификации вкалывается в области кровоточащего сосуда как можно глубже. Затем вводится физиологический раствор в количестве 20-300 мл. Обычно достаточно 20-60 мл раствора для полного гемостаза или резкого уменьшения интенсивности кровотечения. При аррозии крупного сосуда в дне язвенного дефекта способ используют для временного гемостаза в комплексе предоперационной подготовки. Современная эндоскопия предусматривает выполнение инфильтрационного гемостаза с одновременной мультиполярной коагуляцией или другими физическими методами гемостаза.
Вместо физиологического раствора в область кровоточащего сосуда или непосредственно в него могут вводиться медицинские клеи. При этом клеевая инфильтрация, как правило, требует меньшего количества раствора и большего труда для его введения вследствие большей вязкости.
Комбинированный инфильтрационный метод включает в себя элементы механического метода (инъекции физиологического раствора) и медикаментозного (инъекции эпинефрина/адреналина) с добавлением в вводимый раствор прокоагулянтов (дицинона, адроксона, контрикала). Таким образом, наряду с вазоконстрикцией (эпи- нефрин/адреналин) создаются более благоприятные условия для образования тромба (прокоагулянты). Однако основным компонентом метода является сдавление (компрессия) кровоточащего сосуда за счет введения жидкости. Техника комбинированного инфильтрационного метода гемостаза практически ничем не отличается от классического инфильтрационного.
Чаще используются инъекции 1 мл 0, 1% адреналина + 2 мл этамзилата/дицинона + 1 мл адроксона + 5 мл физраствора в одном шприце и 10000 ед. контрикала на 2 мл физраствора во втором шприце. При необходимости большего объема инъецируемой жидкости дополнительно вводитсяфизиологический раствор.
Клипирование. Метод используются при видимом сосуде в дне язвы, глубоких разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода (синдром Маллори-Вейсса), кровоточащих острых язвах, ангиодисплазиях, изъзвлениях Дьелафуа. Клипирование может быть использовано при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Устройства для установки клипс отличаются длиной (165-230 см) и диаметром, соответствующим диаметру инструментального канала эндоскопа (2, 8 или 3, 2 мм). Механизм вращения устройства позволяет ориентировать клипсу в нужном направлении. Клипсы (Hemoclip; Olympus) бывают различной длины (короткие, стандар¬тные, длинные) и наклона (90°, 130°). В устройстве эндоскопического клипирования TRICLIP (Wilson Cook) применяются трехзубчатые клипсы. Преимуществами этого устройства являются более удобный захват тканей и клипирование, наличие специального промывочного канала, позволяющего отмывать операционное поле для лучшей ориентации и визуализации источника кровотечения. Данное устройство устроено так, что может принимать любой угол наклона без необходимости его вращения.
Метод клипирования может быть применим только в случае удобного расположения источника кровотечения и видимом кровоточащем сосуде. Попытки клипирования «вслепую», в лучшем случае неэффективны, в худшем — приводят к усилению кровотечения. Велика опасность перфорации органа при неаккуратном использовании метода. Примерно у 27% больных использование эндоклипс невозможно.
Лигирование, как метод эндоскопического гемостаза, применяется, в основном, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Техника лигирования латексными кольцами. Эндоскоп проводится в пищевод, визуализируется кровоточащий варикозный узел. После плотного прижатия дистального конца эндоскопа к слизистой оболочке создается разрежение путем аспирации воздуха из замкнутого пространства перед варикозным узлом, при этом узел втягивается в полость цилиндра. После этого, поворотом ручки «от себя» сбрасывают кольцо, которое сдавливает узел у основания. В момент сбрасывания ощущается ослабление нити, при этом лигированый узел синеет. В зависимости от выраженности варикозного расширения вен используют 6-8 колец за сеанс.
В первые сутки после вмешательства больным рекомендуют голод, назначают ненаркотические анальгетики, антисекреторные препараты. Со вторых суток рекомендуют частый, дробный прием прохладной пищи на фон приема антисекреторных препаратов. Щадящую диету и антисекреторную терапию рекомендуют применять в течение 2-3 недель до полного отторжения лигированых вен и эпителизации эрозий. Болевой синдром купируется обычно к 3-7 суткам.
Лигирование варикозных узлов это механический способ эндоскопического гемостаза. При этом, в отличие от склерозирования варикозно расширенных вен, в кровоток не поступает каких-либо химических препаратов и в связи с этим не наблюдается серьезных системных осложнений. Вместе с тем в ранние сроки после лигирования отмечаются транзиторные боли и дисфагия, что связано с натяжением тканей и сужением просвета пищевода лигироваными узлами. В период 7-14 суток, когда происходит отторжение некротизированых узлов, возможно кровотечение из образовавшейся язвы. Значительно чаще кровотечение возобновляется в связи с соскальзыванием латексного кольца с основания варикозного узла.
Все рассмотренные методы эндоскопического воздействия на источник кровотечения могут применяться изолированно, как самостоятельные методы. Однако, чаще всего, приходится применять комбинацию методов. Опыт показывает, что именно сочетание методов дает самый высокий процент остановки продолжающегося кровотечения, наиболее эффективно оно и для профилактики его рецидива.
Медикаментозные методыявляются эффективными, экономически и технически доступными из всех эндохирургических методов. Их применение не зависит от характера, локализации источника кровотечения и локализации самого сосуда. Область применения: кровотечение из хронических и острых гастродуоденальных язв, ангиодисплазий слизистой оболочки, кровоточащих полипов, разрывов слизистой оболочки, варикозно расширенных вен пищевода. Перивазальное введение эпинефрина/адреналина предусматривает введение препарата непосредственно в область кровоточащего сосуда, что способствует вазоконстрикции в результате чего создаются более благоприятные условия для формирования тромба. Наряду с этим метод сочетает в себе и элементы механического гемостаза.
Техника инъекционного гемостаза проста, но требует опыта и навыков его выполнения. Базовым методом эндоскопического гемостаза является инъекция 1 мл эпинефрина (адреналина). Для инъекций используют смесь раствора адреналина и физиологического раствора в соотношении 1: 5 в количестве от 6 мл. При обнаружении источника кровотечения, вначале производят 2-3 инъекции перивазально как можно ближе к кровоточащему сосуду, а затем дополняют их инфильтрацией физиологического раствора дна и краев дефекта.
Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода предусматривает введение склерозирующего агента с помощью инъектора, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. Применяются два способа введения склерозанта:
— интравазальный — препарат вводится непосредственно в просвет вены. Действие склерозанта основано на ожоге эндотелия и формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалительной реакции и последующим развитием соединительной ткани на месте варикозного узла;
— паравазальный — склерозирующее вещество вводится в под- слизистый слой. Паравазальное введение склерозанта вызывает отек и сдавление варикозных узлов, а развившийся вслед за этим воспалительный процесс приводит к полной замене подслизисто- го слоя соединительной тканью.
Для эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода и кардии используют эндоскопы и набор специальных игл-катетеров. Для интравазального тромбирования чаще используется 10-15 мл 1-3% раствора тромбовара (Франция), действующим началом которого служит тетрадецилсульфат натрия. Склерозирующее действие этого препарата основано на ожоге эндотелия вен и образовании тромба в варикозном узле в ответ на воспаление. Обычно 1мл тромбовара достаточно для склерозирования вены на протяжении 1-1, 5 см.
Для паравазального склерозирования варикозных вен пищевода используется 20-30 мл 0, 5-1, 0% раствора этоксисклерола (Германия), действующим началом которого является полидоканол. При паравазальном склерозировании решающая роль принадлежит созданию инфильтрата вокруг вены и сдавлению варикозного узла. Облитерация сосуда и образование фиброзного рубца происходит к 7-10 суткам.
Считается, что склерозирующий эффект зависит скорее от концентрации и количества, чем от вида склерозанта. Часто ин¬екция небольшого количества склерозанта вызывает остановку кровотечения. Однако, этот эффект нестоек и чреват рецидивом кровотечения. Введение же большого количества склерозанта приводит к быстрой и стойкой облитерации, но увеличивает количество осложнений.
После эндоскопического склерозирования рекомендуют голод и постельный режим, проводят коррекцию нарушений гомеостаза, применяют зонд-обтуратор, препараты, способствующие снижению портального давления, а также антисекреторные и обволакивающие средства. Со вторых суток разрешают прием щадящей пищи.
Эндоскопическое склерозирование противопоказано больным, находящимся в состоянии печеночной комы, а также при выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Осложнения. При интравазальном введении склерозанта выделяют общие и местные осложнения. К местным осложнениям относят: изъязвления слизистой оболочки с рецидивом кровотечения, тромбофлебит вен с возможным некрозом стенки пищевода, дисфагию, стеноз и перфорацию пищевода. К общим осложнениям относят: температурную реакцию, боль за грудиной, синдром ДВС, легочные осложнения.