Что влияет на формирование здоровья населения

Количественный анализ факторов, влияющих на состояние здоровья населения в РФ

В статье рассматривается степень влияния различных факторов на состояние здоровье населения в Российской Федерации. Результаты основаны на однородных данных регионального уровня и показывают, что увеличение подушевых госрасходов на здравоохранение связано со статистически значимым увеличением ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет. Эта связь независима как от различных экономических и социально-демографических факторов, факторов питания и образа жизни, так и от региональной специфики. Она основана на годовых данных, собранных по 83 регионам РФ за 2011-2014 гг.

Впоследнее десятилетие большое ко­личество исследований посвящено разработке методов оценки систем здра­воохранения, которые позволяли бы объ­ективно сопоставлять и выявлять скрытые резервы для дальнейшего развития в обла­сти здравоохранения.

Несмотря на то что за последние 25 лет были разработаны разные теоретические модели, определяющие влияние различ­ных факторов на здоровье населения [5, 7, 9], эмпирические исследования на агре­гированном уровне встречаются редко, что связано с трудностями получения данных на сопоставимой основе в разных странах или регионах. Кроме того, сре­ди нескольких исследований легко найти противоречивые результаты, которые за­висят от выбора эконометрических моде­лей, используемых показателей, периода времени и конкретных спецификаций стран или регионов [8, 18].

Среди различных методов теоретиче­ского моделирования чаще всего иссле­дователи используют некоторые формы многомерного регрессионного анализа, при этом в некоторые из них включены не­зависимые (объясняющие) переменные, имеющие отсроченный во времени эффект влияния на здоровье [19, 24].

Самое обширное количество объяс­няющих переменных в своем исследова­нии использовали А. Кокрейн и соавт. [4], рассматривая 18 развитых стран мира за 1969-1971 гг. Результаты исследования показали, что 7 независимых переменных в наибольшей степени влияли на показате­ли здоровья населения:

Коэффициент детерминации варьиро­вался от 42% (уровень смертности в воз­растной группе 5-14 лет) до 97% (уровень младенческой смертности), что доказыва­ет адекватность выбранной регрессионной модели.

Отрицательное влияние роста подуше­вых расходов на здравоохранение факти­чески взаимосвязано между подушевыми расходами на здравоохранение и ОПЖ в том случае, когда большая часть населе­ния живет за чертой бедности, т.е. не имеет сбережений, а расходы на здравоохранение финансируются через пользовательские сборы или налоги, взимаемые с населе­ния. При таких условиях увеличение рас­ходов приводит к снижению потребления жизнеобеспечивающих товаров (продукты питания, лекарства, одежда, жилье и т.д.), что в свою очередь приводит к ухудшению показателей здоровья населения.

Используя кросс-секционные данные для 23 стран бывшего Советского Союза и Восточной Европы за 1989-2000 гг. и па­нельные данные Российского мониторин­га экономического положения и здоровья населения за 1994-2002 гг., Э. Брейнерд и Д. Катлер [3] оценили 6 возможных при­чин повышения смертности в РФ. Резуль­таты оказались парадоксальными: было показано, что доля влияния таких объясня­ющих переменных, как снижение расходов на здравоохранение и бедность, не значима и не объясняет увеличение смертности за рас­сматриваемый период времени. В то же вре­мя наиболее значимыми объясняющими переменными оказались употребление ал­коголя, особенно показана глубокая связь с внешними причинами смерти (убийства, самоубийства, несчастные случаи) и стресс, связанный с плохой перспективой на буду­щее, что отчасти объясняется трудным про­цессом социально-экономических и политических преобразований, происходящих в России в 1990-е гг.

В рассмотренных теоретических мо­делях в качестве зависимых перемен­ных наиболее часто использовались ко­эффициенты смертности (по возрасту, в частности младенческая смертность) и/или ОПЖ (ОПЖ в основном исполь­зовалась при рождении, но в некоторых исследованиях она оценивается в зависимости от пола и определенного возраста, например, 40, 69, 80 лет). В качестве основ­ных независимых переменных рассматри­вали долю расходов на здравоохранение в ВВП, а также подушевые частные и го­сударственные расходы на здравоохране­ние. Для оценки влияний различных эко­номических, социально-демографических факторов и факторов образа жизни в эти исследования включали широкий спектр объясняющих переменных, и среди них:

Результаты исследований доказыва­ют взаимосвязь между рассмотренными факторами и описывают степень их влия­ния на показатели здоровья, тем не менее в настоящее время нет всеобъемлющего индекса здоровья, который охватывал бы различные аспекты состояния здоровья населения.

Таким образом, анализ мирового опыта эмпирических исследований на агрегиро­ванном уровне, влияния различных фак­торов на показатели здоровья населения демонстрирует, что разработка эконометрической модели для сопоставимой оцен­ки систем здравоохранения регионов РФ с учетом региональных неоднородностей (географических, социально-демографиче­ских, экономических и др.) остается акту­альной.

Материал и методы

Предлагаемое авторами исследование ох­ватывает все 83 субъекта РФ за 2011-2014 гг. Основными источниками данных являлись официальные статистические данные Феде­ральной службы государственной статисти­ки РФ, Министерства здравоохранения РФ и Российская база данных по рождаемости и смертности (РосБРиС) (Центр демографических исследований Российской экономической школы // http://demogr.nes.ru/ index.php/ru/demogr_indicat/data). В табл. 1 представ­лены выбранные переменные, их определе­ния и исходные источники.

Для того чтобы выявить степень вли­яния государственных расходов на здра­воохранение на здоровье населения в РФ, необходимо учитывать экономические, географические, социально-демографиче­ские разнородности и особенности обра­за жизни населения разных регионов РФ, связанные, например, с национальным со­ставом, климатическими особенностями регионов и др. Эти переменные, а также по­казатели состояния здоровья, должны быть рассчитаны однородно. Для того чтобы оценить и учесть ненаблюдаемые разнород­ности среди регионов, в исследование были включены региональные фиксированные эффекты, которые будут поглощать систе­матические различия между регионами.

Показатели состояния здоровья населения

Определение и измерение показателя как меры состояния здоровья населения в РФ является первой и одной из наиболее сложных задач в теоретическом и практи­ческом плане.

Большинство эмпирических исследова­ний опираются на показатели смертности по целому ряду признаков (по причинам смерти, половозрастных, территориальных и др.), так как статистическая информация по смертности населения объективна, до­ступна и наименее подвержена влиянию неточности учета. Однако использование коэффициентов смертности в качестве меры состояния здоровья населения может привести к некоторым значимым ограни­чениям. Например, невозможно задержать смертность на неопределенный срок, «ну­левая» смертность не является реалистич­ным вариантом. Также трудно прогнозировать, насколько еще можно сократить показатели смертности от действительно наблюдаемых уровней.

Экономические факторы

Основными объясняющими перемен­ными, которые авторы включили в модель, являются валовый региональный продукт (ВРП) на душу населения, реальные де­нежные доходы населения и государствен­ные расходы на здравоохранение.

Включение в модель ВРП на душу насе­ления необходимо, так как общепризнана взаимосвязь между ВРП на душу населе­ния и показателями здоровья [27]. Это лег­ко объяснить тем, что при высоком ВРП на душу населения уровень жизни выше, соответственно выше потребление (каче­ственное питание, лекарства, улучшение жилищных, санитарно-гигиенических ус­ловий и др.), что опосредованно влияет на здоровье населения.

На макроэкономическом уровне пред­полагается, что отношение между дохода­ми и показателями здоровья нелинейно и может быть охарактеризовано как умень­шение положительной отдачи от масштаба затрат в богатых странах [16, 28]. Увеличе­ние потребления алкоголя и табака, напри­мер, могут ассоциироваться с экономиче­ским развитием и объяснять уменьшение воздействия роста денежных доходов насе­ления на показатели здоровья.

В то время как ВРП используется для измерения уровня рыночного про­изводства региона и показывает общую экономическую активность региона в за­данное время, оно не дает всеобъемлю­щую картину о степени материального благополучия граждан [26]. Как утвержда­ют в своем докладе Дж. Стиглиц и соавт., материальные стандарты жизни граждан лучше отслеживаются при использовании показателей доходов и потребления домохозяйств. Реальные доходы граждан, несо­мненно, более актуальны для измерения благосостояния граждан, чем внутреннее производство. Поэтому наряду с показа­телями ВРП на душу населения в модель были включены показатели реальных де­нежных доходов населения.

В странах с социально ориентированной экономикой, направленной на повышение уровня благосостояния и качества жизни населения, социальную справедливость и защищенность, государственные расходы на здравоохранение являются показатель­ной величиной. Социальные обязательства государства в первую очередь реализуют­ся по оказанию бесплатной медицинской помощи населению. В РФ, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Прави­тельство РФ ежегодно утверждает программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помо­щи, целью которой является обеспечение конституционных прав граждан РФ на ме­дицинскую помощь за счет финансовых средств всех бюджетов бюджетной системы, в том числе бюджетов фондов обязательно­го медицинского страхования.

Подробные данные по госрасходам на здравоохранение в РФ на протяжении исследуемого периода (2011-2014 гг.) были взяты из официальных источников Федерального казначейства; они вклю­чают расходы на здравоохранение консо­лидированных бюджетов субъектов Рос­сийской Федерации и территориальных государственных внебюджетных фондов (http://www.roskazna.ru/ispolnenie-byudzhetov/konsolidirovannye-byudzhety-subektov).

Социально-демографические факторы

Географические характеристики реги­она, а также социально-демографические характеристики его населения являются важными факторами, влияющими на показатели здоровья населения. Например, регионам с относительно более старым на­селением, чтобы достичь аналогичных по­казателей здоровья регионов с молодым населением, потребуется больше расходов на здравоохранение. Различия в географи­ческих и климатических условиях и уровень урбанизации населения могут повлиять на доступность медицинской помощи насе­лению, несмотря на сопоставимые душевые расходы на здравоохранение. Высокий уровень урбанизации в целом может привести к снижению цены за единицу медицинско­го обслуживания, что позволит увеличить количество единиц медицинского обслуживания в пределах данного уровня расходов и, следовательно, повысить такие показате­ли здоровья, как средняя продолжительно­сти жизни, снижение уровня младенческой смертности и др. Следуя опыту предыду­щих работ [11, 12, 18], авторы включили в модель переменную уровня урбанизации. Также известны работы [4, 15], где исследо­ватели использовали показатель плотности населения на квадратный километр.

И наконец бедность, несомненно, яв­ляется важным ограничением доступа на­селения к необходимым материальным благам и медицинским услугам, что ожидаемо будет оказывать сильное негативное влияние на показатели здоровья. Бедность будет фиксировать любую нелинейность, ожидаемую при очень низких уровнях до­хода. Уровень бедности прежде всего опре­деляется денежными доходами населения, в модель авторы включили переменную бедности, выраженную численностью на­селения с денежными доходами ниже ве­личины уровня прожиточного минимума, в процентах от общей численности населе­ния, что позволяет оценить долю бедней­ших слоев населения в регионе.

Факторы образа жизни

Наиболее весомый вклад в негативное влияние на здоровье населения в первую очередь оказывают такие факторы, как не­рациональное питание, гиподинамия, куре­ние и потребление алкоголя, повышая риск развития сердечно-сосудистых заболева­ний, заболеваний легких и печени [2, 20].

Из-за отсутствия данных на регио­нальном уровне по потреблению табака этот показатель не был включен в анализ, а показатель потребления алкоголя (литр на душу население) включает потребление водки, ликероводочных изделий, коньяка и коньячных напитков.

Также эксперты Всемирной органи­зации здравоохранения (ВОЗ) уделяют огромное внимание вопросам питания и его влиянию на здоровье человека. Общеизвестен медицинский факт, что нерацио­нальное и несбалансированное питание повышает риск развития алиментарно-за­висимых заболеваний. Авторы считают, что в модель исследования необходимо включить воздействие факторов питания. В качестве меры положительного влияния питания на здоровье решено использовать переменную потребления овощей и бахче­вых (в килограммах на душу населения). Эта переменная оказалась лучшим преди­ктором ОПЖ среди 6 питательных показа­телей, которые были протестированы.

Построение модели и метод оценки

Состояние здоровья населения регио­нов РФ исследуется в разрезе количествен­ного анализа факторов, влияющих на здо­ровье.

В самом широком смысле на здоровье населения влияют комбинации целого ряда медицинских, экономических, соци­ально-демографические факторов, факторов образа жизни и др. с результирующими показателями меры состояния здоровья населения [25]. Общая форма функции со­стояния здоровья может быть определена как:

Переменные преобразовываются в ло­гарифмическую форму для достижения двух целей. Во-первых, результаты всех предыдущих исследований показывают нелинейную зависимость между показа­телями последствий для здоровья и объяс­няющими переменными, а нелинейность охватывается с помощью логарифмиче­ского преобразования. Во-вторых, это преобразование позволит легко сравни­вать полученные результаты с результата­ми предыдущих исследований.

Уравнение регрессии, которое оцени­вало влияние объясняющих переменных на ОПЖ, имеет следующий вид:

Log (ОПЖit) = β0 + β1 Log (ВРПit) + β2 Log (ОРЗit) + β3 Log (УРБit) +

β4 Log (БЕДit) + β5 Log (РДДit) + β6 Log (АЛКit) + β7 Log (ОВЩit) + ςit + eit (2),

Для коррекции гетероскедастичности (Неоднородность наблюдений, выражающуюся в неодинаковой (непостоянной) дисперсии случай­ной ошибки регрессионной модели. Наличие гетероскедастичности случайных ошибок приводит к неэффективности оценок, полученных с помощью метода наименьших квадратов [1].) и автокорреляции авторы использовали обобщенный метод наименьших квадратов (ОМНК). Кроме того, в модель были вклю­чены региональные дихотомические пере­менные для корректировки потенциальных систематических различий между региона­ми, которые не охватываются включенны­ми контрольными переменными.

Модель представляет собой совокуп­ную функцию, которая последовательно исследует взаимосвязь факторов, влияю­щих на состояние здоровья и показатели состояния здоровья (ОПЖ при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет) на основе ОМНК с региональными фиксирован­ными эффектами.

Результаты

В табл. 2 представлены результаты опи­сательной статистики, которые показы­вают, что среди регионов РФ существуют значительные различия не только в объясняющих переменных, но и в показате­лях состояния здоровья населения: ОПЖ при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет.

Показатели ОПЖ при рождении ва­рьируют более чем на 18,5 лет: от 60,8 в Чукотском автономном округе до 79,4 в Республике Ингушетия. Душевые государственные расходы на здравоохранение, например, варьируют более чем в 9 раз: от 7,092 в Республике Дагестан до 67,600 в Чукотском автономном округе. ВРП ва­рьируется более чем в 60 раз: от 71,743 в Ре­спублике Ингушетия до 4,416,786 в Ненец­ком автономном округе.

Переменные образа жизни также варьи­руют в широких пределах. В Магаданской области потребление алкоголя на душу населения более чем в 20 раз выше, чем в республиках Северного Кавказа. В Да­гестанской Республике потребление ово­щей и бахчевых на душу населения более чем 19 раз превышает показатели Чукот­ского автономного округа.

В табл. 3 представлены результаты мо­делей. Первые 2 колонки показывают результаты оценки, где в качестве зависимой переменной выступает ОПЖ при рожде­нии. Полученный результат соответству­ет теоретическим ожиданиям и является статистически значимым для всех пере­менных. Но в первой колонке отсутствуют переменные бедности и реальных денеж­ных доходов населения, когда же в модель вводятся эти переменные (2-я колонка), коэффициенты ВРП на душу населения становятся незначительными и статистически незначимыми. Отсюда следует, что переменные бедности и реальных до­ходов населения являются более сильны­ми предикторами состояния здоровья на­селения (ОПЖ при рождении), чем ВРП на душу населения.

Результаты оценок модели для ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет представлены в 3-й и в 4-й колонках. В 3-й колонке в отличие от 2-й и 4-й коэффициенты ВРП на душу населения статистически значимы.

Важно подчеркнуть, что среди социаль­но-демографических переменных уровень урбанизации имеет наибольшую объясня­ющую силу, подтверждая позитивное вли­яние на показатели состояния здоровья, согласно теоретическим ожиданиям, од­нако этот показатель медленно изменяется в течение времени.

Подводя итоги, можно сказать, что об­щественные расходы на здравоохранение, уровни бедности и урбанизации, потреб­ление крепких алкогольных напитков, овощей и бахчевых являются значимыми факторами, влияющими на состояние здо­ровья населения для всех рассматриваемых показателей (ОПЖ при рождении, ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет).

Выводы

Проведенный количественный анализ показывает, что все объясняющие пере­менные, включенные в модель, оказыва­ют значимое влияние на здоровье населения в регионах РФ, выраженное через ОПЖ при рождении и ОПЖ в возрасте 40 и 60 лет.

Степень влияния каждого рассмотрен­ного фактора позволяет увидеть скрытые резервы повышения эффективности реги­ональных систем здравоохранения путем принятия модифицирующих управленче­ских решений в регионе (перераспределе­ние расходов на здравоохранение, эффек­тивное использование ресурсов, разработка и внедрение профилактических программ, в том числе по повышению мотивации на­селения к здоровому образу жизни и др.).

Результаты также продемонстрировали, что получить объективные и сопоставимые данные для регионов РФ при построении эконометрических моделей можно только учитывая географические, экономические, социально-демографические и другие не­однородности регионов РФ.

Авторы установили наличие скомпили­рованных баз данных и определили главные факторы, влияющие на здоровье населения в РФ. В будущих исследованиях было бы интересно определить влияние конкрет­ных видов расходов на здравоохране­ние (целевые федеральные программы, лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях и др.) на улуч­шение показателей состояния здоровья и выявить наиболее эффективные пути по достижению целевых показателей со­стояния здоровья населения.

1. Магнус Я.Р., Катышев П.К., Пересецкий А.А. Эконометрика. М. :Дело, 2004. 576 c.

2. Blackwelder W.C., Yano K., Rhoads G.G., Kagan A. et al. Alcohol and mortality: the Honolulu heart study // Am. J. Med. 1980.Vol. 68.P. 164-169.

3. Brainerd E., Cutler D.M. Autospy on an empire: understanding mortality in Russia and the former Soviet Union // J. Econ. Perspect.2005.Vol. 19, N 1.P. 107-130.

4. Cochrane A.L., St Ledger A.S., Moore F. Health service «input» and mortality «output» in developed countries // J.Epidemiol. Community Health.1978.Vol. 32. P. 200-205.

5. Crtmieux P.-Y., Ouellette P., Pilon C. Health care spending as determinants of health outcomes// Health Econ.1999. Vol. 8. P. 627-639.

6. Elola J., Daponte A., Vicente N. Health indicators and the organisation of health care systems in Western Eu­rope // Am. J. Public Health.1995.Vol. 85. P. 1397-1401.

7. Evans R.G., Stoddart G.L. Producing health, consuming health care // Working Paper N 6. Toronto, Ontario: Canadian Institute for Advanced Research, 1990.

8. Fayissa B.,Gutema P. Department of economics and finance // Working Paper Series. 2008.P. 1-21.

9. Fayissa B., Traian A. Estimation of a health production function; Evidence from East-European countries // Working Papers. Middle Tennessee State University, Department of economics and finance, 2011.

10. Filmer D., Hammer J.S., Pritchett L. Health policy in poor countries: weak links in the chain // World Bank Policy Research Working Paper N 1874. Washington, DC, 1998.

11. Filmer D.,PritchettL. The impact of public spending on health: does money matter? // Soc. Sci. Med. 1999. Vol. 9, N 10.P. 1309-1323.

12. Gerdtham U.-G.,Jonsson B. Price and quality in international comparisons of health care expenditure // Appl. Econ. 1991.Vol. 23.P. 1519-1528.

13. Grossman M. The Demand for Health: A theoretical and Empirical Investigation. New York : NBER, 1972.

14. Grossman M. The human capital model// Handbook of Health Economics.Vol. 1A/ edsA.J.Culyer, J.P. New-house.Amsterdam :Elsevier, 2000.

15. Grubaugh S.G., Rexford E.S. Comparing the performance of health-care systems: an alternative approach // South. Econ. J.1994.Vol. 60. P. 1030-1042.

16. Heerink N., Folmer H. Income distribution and the fulfillment of basic needs: theory and empirical evidence // J. Policy Modeling.1994. Vol. 16.P. 625-652.

18. Leu R.E. The public-private mix and international health care costs// Public and Private Health Services/ edsAJ.Culyer, Benson. Oxford :Blackwell Basil, 1986.P. 41-63.

19. Lichtenberg F. Sources of U.S. longevity increase, 1960-1997. Center for Economic Studies, and Ifo Institute for Economic Research (CESifo) // Working Paper Series, Working Paper N 405. Munich, 2000.

20. Mattson. M.E., Pollack E.S., Cullen J.W. What are the odds that smoking will kill you? // Am. J. Public Health.1987.Vol. 77.P. 425-431.

21. Muldoon K.A., GalwayL.P., NakajimaM., KantersS. et al. Health system determinants of infant, child and maternal mortality: across-sectional study of UN member countries // Globalization Health.2011. Vol. 7. P. 42.

22. Murray C.J.L., Lopez A.D. Regional patterns ofdisability free life expectancy and disability-adjusted life expec­tancy: GBD // Lancet.1997.Vol. 349, N 9062.P. 1347-1352.

23. Schultz P. Health Economics and applications in developing countries // J. Health Econ.2004. Vol. 23.P. 637­641.

24. Shaw J.W., Horrace W.C., Vogel R.J. The productivity of pharmaceuticals in improving health: an analysis of the OECD health data // WUSTL Economics Working Paper Archive.2002. HEW series 0206001. P. 1-42.

25. Smith S.(ed.). Economics and Health: 1992. Proceedings of the fourteenth Australian conference of health economics.Victoria :National Centre for Health Program Evaluation,1993.

26. Stiglitz J.E., SenA., FitoussiJ.-P. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performance and Social Progress // Technical Report. 2009.

27. Swift R. The relationship between health and GDP in OECD countries in the very long run // Health Econ.2011. Vol. 20, N 3.P. 306-322.

28. Wilkinson R.G. Income distribution and life expectancy // BMJ.1992.Vol. 304. P. 165-168.

29. Zweifel P., Breyer F. Health Economics. New York :Oxford University Press, 1997.

Источник

Что влияет на формирование здоровья населения

Чтобы укреплять и сохранять здоровье здоровых, то есть управлять им, необходима информация как об условиях формирования здоровья (характере реализации генофонда, состоянии окружающей среды, образе жизни и т. п.), так и конечном результате процессов их отражения (конкретных показателях состояния здоровья индивида или популяции).

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 80-х гг. XX в. определили ориентировочное соотношение различных факторов обеспечения здоровья современного человека, выделив в качестве основных четыре группы таких факторов. На основе этого в 1994 году Межведомственная комиссия Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения в Федеральных концепциях «Охрана здоровья населения» и «К здоровой России» определила это соотношение применительно к нашей стране следующим образом:

Величина вклада отдельных факторов разной природы на показатели здоровья зависит от возраста, пола и индивидуально-типологических особенностей человека. Содержание каждого из факторов обеспечения здоровья можно определить следующим образом (табл. 1).

Остановимся подробнее на каждом из этих факторов.

Онтогенетическое развитие дочерних организмов предопределяется той наследственной программой, которую они наследуют с родительскими хромосомами.

Зачастую сказываются и не зависящие от них факторы, к которым следует отнести неблагоприятные экологические условия, сложные социально-экономические процессы, неконтролируемое использование фармакологических препаратов и т.д. Результатом являются мутации, ведущие к возникновению наследственных заболеваний или к появлению наследственно обусловленной предрасположенности к ним.