Что будет если неправильно развести антибиотик
Антибиотики. Что бывает при их неправильном приёме и как этого избежать?
Отвечаем на самые популярные вопросы об антибиотиках.
Антибиотики невероятно эффективны при лечении многих заболеваний, однако часто при их приёме появляются побочные реакции. Это приводит к ограничению их назначения и появлению множества вопросов, связанных с их применением. Свойкировский разбирался в самых популярных из них.
Почему бывает аллергия на антибиотики
Аллергия на антибиотики встречается у пациентов любого возраста. Как таковой единой причины развития аллергии на такие препараты не существует. Увеличивают риск гиперчувствительности следующие факторы:
наличие сопутствующей патологии (ВИЧ, мононуклеоз, подагра и др.);
наличие аллергии на что-либо другое (продукты питания, пыльцу, шерсть и пр.);
Аллергия на антибиотики может проявляться как местными признаками, так и общими, затрагивая весь организм. Последние характерны для людей среднего возраста, у которых реакция более выражена, чем у детей и пожилых людей. Однако аллергия на антибиотики далеко не всегда протекает тяжело. Чаще всего это местные кожные реакции: крапивница, отёки, сыпь, фотосенсибилизация (реакция кожи на солнечный свет).
Чаще всего аллергию на антибиотики лечат:
отменой лекарства и заменой на препараты другой группы;
десенсибилизацией – введением лекарства постепенно, начиная с минимальной дозировки, со временем доводя до терапевтической.
Последствия неправильной антибиотикотерапии
Основные принципы антибактериальной терапии разработаны уже давно, но ошибки всё же случаются. Зачастую это вина самих пациентов, которые нередко практикуют как неправильный приём антибиотиков, так и вовсе бесконтрольный.
К возможным осложнениям относятся аллергия, дисбактериоз, токсические реакции, снижение иммунитета, развитие устойчивости бактерий (резистентности).
Вызывают ли антибиотики привыкание и какие бывают последствия
Последствием резистентности становится невосприимчивость бактерий к действию антибиотиков. Это позволяет им жить в организме человека и сохранять своё действие даже во время лечения. Процесс выздоровления при этом затягивается, и болезнь часто переходит в хроническую форму. Особенно опасно это в случае тяжёлых инфекций с поражением жизненно важных органов. Промедление в начале лечения может привести к летальному исходу.
Разница между антибиотиками и противовирусными
Противовирусные препараты, в отличие от антибиотиков, оказываются эффективными только против вирусных частиц (на бактерии они не воздействуют). В большинстве случаев это препараты экзогенного (поступающего извне) интерферона, который вызывает непосредственную гибель вирусов и подавляет их размножение.
Что такое антибиотики резерва
Бактерии вырабатывают резистентность при частом контакте с антибиотиком. Устойчивые штаммы бактерий вызывают более тяжёлые формы заболеваний, которые труднее поддаются диагностике и лечению. Поэтому выделили группу антибиотиков резерва. Это своего рода неприкасаемый запас. Препараты резерва должны использоваться только в самую последнюю очередь, когда другие оказались неэффективными. На антибиотики резерва обычно искусственно завышается цена, чтобы ограничить их бесконтрольный приём.
Развитие полиантибиотикорезистентности
Обычно развитие полиантибиотикорезистентности характерно для внутрибольничной стафилококковой и стрептококковой инфекций из-за мутации и приспособляемости микроорганизмов к условиям окружающей среды или бесконтрольного частого лечения антибиотиками основных групп.
Снижение иммунитета при приёме антибиотиков
Антибиотики настолько сильнодействующие вещества, что кроме помощи в борьбе с опасными микроорганизмами они нередко вызывают проблемы с иммунной системой. Как антибиотики влияют на иммунитет? Они его угнетают в той или иной мере, действуя на различные звенья защиты организма. Изначально все системы защиты у нас работают гармонично. Но лекарства немного нарушают этот природный баланс. Поэтому врачи во многих случаях к основному лечению добавляют препараты для профилактики снижения иммунитета.
Как поднять иммунитет после антибиотиков? На самом деле при правильном подходе к лечению специальных мер не требуется. Нужно лишь соблюдать правила лечения: не менять самостоятельно дозировку препарата, не заменять его другим, не нарушать схему лечения. В любом случае о поддержке иммунитета нужно позаботиться заранее. Если это не удалось, то приходится его восстанавливать после терапии.
У кота после приёма антибиотиков стала выпадать шерсть
Шерсть у животных может выпадать по самым разным причинам. Нужно понимать, что можно насчитать более 20 таких причин, даже не вдаваясь в подробности. Вполне возможно, что животное переживает возрастные изменения, остро реагирует на смену сезонов года или стресс. В случае с приёмом антибиотиков это, скорее, аллергическая реакция на препарат. Необходимо внимательно следить за состоянием животного, осматривать его на предмет покраснений, образование чешуек или гнойничков. Если же аллергическая реакция имеет затяжной характер, то лучше всего обратиться к ветеринару.
Передозировка антибиотиков: симптомы и последствия
Передозировка антибиотиками возникает при неправильном дозировании препарата. Антибактериальные средства делят на несколько групп. Каждая из них в больших дозах оказывает токсическое действие на разные органы. Поэтому при отравлении антибиотиками симптомы будут определяться тем, к какой категории относится лекарство.
Общая токсическая реакция выражается в высокой температуре до 39–40˚, головной боли, ознобе, боли в мышцах, тошноте, рвоте, диарее, перепадах артериального давления, частом сердцебиении, потливости, боли в суставах, спутанном сознании, бреде.
При токсическом поражении печени возникают явления токсического гепатита: желтушность кожного покрова, кожный зуд, боли в правом подреберье интенсивного и постоянного характера.
При интоксикации аминогликозидами возникают симптомы токсического отита: появление острой боли и шума в ушах, ощущения заложенности, снижение слуха.
При передозировке антибиотиками действовать надо, как и при любом другом отравлении: попытаться вызвать рвоту, принять сорбент и немедленно вызвать «скорую».
Если вы не знаете, как поступить в той или иной ситуации и куда обратиться, задайте ваш вопрос нам прямо здесь.
Укрепление общественного здоровья
ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСА
ВАКЦИНАЦИЯ ОТ COVID-19
Сотрудничество с НКО
Дистанционный контроль веса RJ-REGION
Центр здоровья
Единая школа пациентов
Социологический опрос
Всемирные дни
Декабрь
01.12.2021 Международный день борьбы со СПИДом.
03.12.2021 Международный день инвалидов.
11.12.2021 Всемирный День борьбы с бронхиальной астмой.
Полезные ссылки
Антибиотики: правила приема
Вместе с холодами к нам традиционно приходит и сезон простуд, а вместе с ним и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов. Что о них нужно знать, чтобы себе не навредить?
— Что такое антибиотики?
По механизму своего действия антибактериальные препараты делятся на две группы: антибиотики бактерицидные и антибиотики бактериостатические. Бактерицидные препараты убивают микроб, а бактериостатические нарушают цикл его развития, препятствуя дальнейшему размножению микроба.
— В каких случаях без них не обойтись, а в каких они бесполезны?
Любые антибиотики следует принимать строго по назначению врача! Более того, использовать антибиотики необходимо только в тех случаях, когда без них невозможно обойтись.
Известно, что перед вирусами антибиотики бессильны. Поэтому при гриппе, ОРВИ, некоторых острых кишечных инфекциях их применение бессмысленно и не безопасно!
Рекомендую записывать всю информацию о приеме антибиотиков вами ранее (когда, какие антибиотики, каким курсом, при каких заболеваниях принимали). Особенно это касается приема препаратов детьми. Во время применения антибиотиков важно обращать внимание на то, какие были побочные действия или проявления аллергии и записывать это. Это поможет врачу назначить Вам адекватное лечение. Также стоит сообщить врачу о других препаратах, которые вы принимаете (постоянно или непосредственно сейчас).
— Сейчас многие сами себе назначают препараты. Оправдано ли это?
— Это не допустимо! Как бесконтрольный, так и неправильный приемы чреваты одними и теми же последствиями: выработкой устойчивых форм. С течением времени бактерии приспосабливаются к условиям окружающей среды и к применяемым антибактериальным препаратам. В результате неправильного приема антибиотиков бактерии не разрушаются полностью. Более того, у них вырабатываются определенные ферменты, которые разрушают антибиотик.
Важно понимать: если доза препарата меньше необходимой, то он не поможет! Если кратность приема меньше необходимой, то он не поможет! Если длительность курса меньше необходимой, то он не поможет!
— Какие правила приема антибактериальных препаратов существуют?
— Необходимо строго соблюдать время и кратность приема. Это обеспечит постоянную концентрацию препарата в крови. Если рекомендовано принимать 3 раза в день, это значит, что прием препарата должен осуществляться через каждые 8 часов (а на завтрак, обед и ужин), если 2 раза – то через каждые 12 часов.
— Если пациент чувствует улучшение, можно ли прекращать прием препарата?
— Этого делать категорически нельзя! Продолжительность приема антибиотиков устанавливает врач! Существует правило непрерывности курса лечения. Прием препарата необходимо продолжать и спустя 2-3 дня после улучшения самочувствия, после выздоровления. Более того, больной должен следить за эффектом от антибиотика. Если в течение 72 часов улучшения не наблюдается, возбудитель к этому антибиотику устойчив и его следует заменить.
— Можно ли самому корректировать дозировку антибиотика?
— Этого делать категорически нельзя! Применение препаратов в малых дозах очень опасно, так как повышается вероятность возникновения устойчивых бактерий. Увеличение дозы тоже не безопасно, поскольку может привести к передозировке и побочным эффектам.
— Может ли антибиотик действовать симптоматически?
— Антибиотик не действует на симптомы. Он делает только одно: убивает бактерию (если она есть). Он не снижает температуру, не воздействует на кашель, не уменьшает интоксикацию, не устраняет головную боль. Если бактерии нет, то антибиотик ничем не поможет!
— Можно ли пить антибиотики для профилактики болезней?
— Антибиотик не имеет профилактического эффекта. Более того, если в результате осложнения гриппа возникнет бронхит или пневмония, а вы начали принимать антибиотик «на всякий случай» еще до того, как это осложнение началось, то процесс все равно разовьется, но микроб, который его вызвал, будет уже нечувствителен к данному антибиотику.
Помните, что только врач может назначать антибактериальные препараты!
— Чем запивать и когда пить антибиотик?
— Четко следуйте инструкции по правильному приему конкретного лекарственного препарата, поскольку у различных антибиотиков различная зависимость от приема пищи: одни следует принимать во время еды другие – выпивать за час до еды или спустя 1-2 часа после еды. Рекомендуется запивать любые лекарства только водой, чистой, негазированной. Не следует запивать антибиотики молоком и кисломолочными продуктами, а также чаем, кофе и соками (в любом случае, внимательно читайте инструкцию к препарату!).
— Известно, что антибактериальные средства уничтожают полезные бактерии в организме. Можно ли это предотвратить?
— Во время лечения стоит принимать препараты, которые восстанавливают естественную микрофлору кишечника, употреблять кисломолочные продукты. Но стоит это делать отдельно от приема антибиотиков: в перерывах между приемом антимикробных средств.
— Необходимо ли соблюдать специальную диету при лечении антибиотиками?
— Стоит отказаться от жирных, жареных, копченых и консервированных продуктов, исключить алкоголь и кислые фрукты. Прием антибиотиков угнетают работу печени, следовательно, пища не должна ее нагружать. В рацион включайте больше овощей, сладких фруктов, белый хлеб.
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Тактические ошибки антибактериальной терапии
I. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).
Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.
С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).
 |
| Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике. |
Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:
В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.
Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.
Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.
Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.
 |
| Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. |
Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.
Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).
Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.
Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:
Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).
III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата
Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.
Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).
В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.
 |
| Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых. |
Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.
IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков
Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.
В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.
Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.
Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).
К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.
Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.
V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности
В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.
Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.
 |
| Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. |
Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.
Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.
 |
| Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике. |
Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва